FORM 4

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………..........................……….
Tempat / tgl lahir : ………………..........................……….
………………..........................……….
Alamat :

Nomor Identitas : ………………..........................……….

Pendidikan : ………………..........................……….
Pekerjaan yang : Tenaga Pramubakti ....................................................
dituju RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :
a. Dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
b. Tidak terlibat tindak penyalagunaan (mengkonsumsi dan mengedar) Narkotika dan
Obat-obatan terlarang.
c. Bersedia bekerja shift selama 24 jam bergantian.
d. Bersedia mematuhi Uraian Tugas yang telah ditetapkan oleh RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang.
e. Bersedia untuk tidak menerima gaji/upah selama menjalankan cuti melahirkan.
f. Bersedia tidak mengundurkan diri sebelum masa kerja 1 (satu) tahun.
g. Tenaga Jasa Perorangan yang akan mengundurkan diri setelah masa kerjanya lebih
dari 1 (satu) tahun harus mengajukan surat pengunduran diri kepada Pejabat
Pembuat Komitmen IV (PPK IV) 3 (tiga) bulan sebelum berhenti/mengundurkan diri.

Selanjutnya saya bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan dan narkoba lebih lanjut
kapan saja diperlukan.

Bila pernyataan ini tidak benar atau tidak saya patuhi maka saya bersedia diberhentikan
sebagai pegawai jasa perorangan (kontrak) RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang.

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Palembang, 21 Desember 2020

Hormat saya,

Materai
Rp6.000

………..............………………….
(Nama Lengkap/ TTD)