SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini Pihak Pertama

Nama : HENDRI
Bin : Muhammad Yasir
Tempat/Tanggal Lahir : Air Tenang, 17 Oktober 1988
Alamat : Dusun 2
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia

Saya yang bertanda tangan dibawah ini Pihak Kedua

Nama : IRA WATI
Binti : Indra Irawan
Tempat/Tanggal Lahir : Bengkulu, 29 Juni 1995
Alamat : Dusun 2
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia

Saya sebagai Pihak Pertama mengatakan Ikrar Talak 3 (Tiga) kepada Pihak Kedua mulai saat ini saya
menjatuhkan Talak 3 (Tiga) kepada Ira Wati atas keputusan bersama.

Saya sebagai Pihak Pertama ikhlas jika suatu saat nanti Pihak Kedua menikah lagi ataupun sebaliknya,
hak asuh anak anak kami saya serahkan sepenuhnya kepada Pihak Kedua, dan akan terus membiayai anak saya
setiap bulannya.

Demikian Surat Peryataan Ikrar Talak ini saya buat dengan kesadaran sepenuhnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Air Tenang, 1 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan,
Pihak Kedua . Pihak Pertama

IRA WATI . HENDRI

Diketahui Oleh,
Kepala Desa Air Tenang

..............................................

Saksi-saksi :
1. Heru (..............................)
2. Amir (..............................)