PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

CABANG BENGKULU
Sekertariat : Jl. Kebun Veteran No.12 Nusa Indah Bengku 38224
Telp/Fax : 08118686161 e-mail : pdgi.bengkulu@yahoo.com

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Nomor : / / / /

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PDGI Cabang Bengkulu

Dengan ini memberikan rekomendasi untuk memperoleh atau memperbaharui Surat Izin
Praktik (SIP) bagi sejawat :

Nama : drg. Riske Putri Utami

Alamat : Jl. Letnan Tukiran, Kel Pasar Baru, Kec. Manna
Anggota PDGI Cabang : Cab. Bengkulu

Berdasarkan :

1. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas Bukit Harapan Bengkulu Utara

tertanggal .................................... yang menyatakan bahwa sejawat tersebut diatas dalam
keadaan fisik dan mental sehingga layak untuk praktik.
2. Sejawat tersebut telah mengikuti Pendidikan Kedokteran Gigi Berkelanjutan (PKGB)
sesuai dengan ketentuan PB PDGI dan memperoleh .................. (..............................) SKP.
3. Pada saat ini sejawat tersebut diatas dinilai memiliki moral dan etika yang baik untuk
melakukan tugas sesuai dengan Kode Etik Profesi sebagaimana dinyatakan oleh Majelis
Kehormatan Etika Kedokteran Gigi (MKEKG).

Dengan ini memberikan Rekomendasi Izin Tempat Praktik sebagai berikut :

1. Puskesmas Bukit Harapan Kecamatan Pinang Raya Kabupaten Bengkulu Utara
2. …………………………………………………………………………………………

Demikian surat rekomendasi ini diberikan, kiranya yang berkepentingan maklum dan dapat
memberikan bantuan.

Bengkulu, Agustus 2023

KETUA PENGURUS PDGI
CABANG BENGKULU

drg. Ginanjar Rachmat Nugraha

NPA 0801.020532
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
CABANG BENGKULU
Sekertariat : Jl. Kebun Veteran No.12 Nusa Indah Bengku 38224
Telp/Fax : 08118686161 e-mail : pdgi.bengkulu@yahoo.com

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

Nomor : / / / /

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua PDGI Cabang Bengkulu

Dengan ini memberikan rekomendasi untuk memperoleh atau memperbaharui Surat Izin
Praktik (SIP) bagi sejawat :

Nama : drg. Riske Putri Utami

Alamat : Jl. Letnan Tukiran, Kel Pasar Baru, Kec. Manna
Anggota PDGI Cabang : Cab. Bengkulu

Berdasarkan :

1. Surat Keterangan Sehat dari Puskesmas Bukit Harapan Bengkulu Utara

tertanggal .................................... yang menyatakan bahwa sejawat tersebut diatas dalam
keadaan fisik dan mental sehingga layak untuk praktik.
2. Sejawat tersebut telah mengikuti Pendidikan Kedokteran Gigi Berkelanjutan (PKGB)
sesuai dengan ketentuan PB PDGI dan memperoleh .................. (..............................) SKP.
3. Pada saat ini sejawat tersebut diatas dinilai memiliki moral dan etika yang baik untuk
melakukan tugas sesuai dengan Kode Etik Profesi sebagaimana dinyatakan oleh Majelis
Kehormatan Etika Kedokteran Gigi (MKEKG).

Dengan ini memberikan Rekomendasi Izin Tempat Praktik sebagai berikut :

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Praktek Dokter Gigi Mandiri, Jalan Flamboyan, Pasar Ketahun, Ketahun, Kabupaten
Bengkulu Utara

Demikian surat rekomendasi ini diberikan, kiranya yang berkepentingan maklum dan dapat
memberikan bantuan.
Bengkulu, Agustus 2023
KETUA PENGURUS PDGI
CABANG BENGKULU

drg. Ginanjar Rachmat Nugraha

NPA 0801.020532