DEWAN PENGURUS CABANG

PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA ( PTGMI )

KOTA PALANGKA RAYA
Sekretariat : Jl. Temanggung Tilung No.59 Hp.085348855851
Poli Gigi Puskesmas Menteng

REKOMENDASI
SURAT IZIN PRAKTIK TERAPIS GIGI DAN MULUT (SIPTGM)
Nomor : 027/DPC/PTGMI-PR/REK-SIPTGM1/IX/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Devy Sunarty Pesel, A.Md.KG
NTA PTGMI : 6201208909
Jabatan : Ketua DPC PTGMI Kota Palangka Raya
Berdasarkan Permenkes Nomor 20 Tahun 2016 Tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi Dan
Mulut, dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : NURMIYATI,A.MKg 027. Rek-SIPTGM1_NURMIYATI,A.MKg.pdf
NTA PTGMI : 6271201240
Tempat/Tanggal Lahir : SRAGEN, 11 Desember 1977
Nomor STRTGM : 23 04 5 2 2 22-4446845
Pendidikan/Tahun Lulus : D3- KEsehatan Gigi/2011
Alamat Domisili : JL.MERPATI NO.21

Nomor SIPTGM Pertama : -

Untuk menjalankan praktik profesi sebagai Terapis Gigi dan Mulut di akui oleh profesi sebagai anggota aktif
Pada :
Nama Tempat Praktik : UPT PUSKESMAS KAYON
Nomor Telepon : 081253567798
Alamat : Jl. RAJAWALI NO. 35
Kelurahan : Palangka
Kecamatan : Jekan Raya
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Rekomendasi Surat Izin Praktik Terapis Gigi Dan Mulut ini untuk yang PERTAMA ini berlaku selama 3
(tiga) Bulan terhitung sejak tanggal ditetapkan;
2. Menjalankan Praktik sesuai kompetensi yang dimiliki berdasarkan peraturan dan perundang-
undangan dan;
3. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Demikian rekomendasi ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya , 21 September 2022

Ketua DPC PTGMI
Kota Palangka Raya

Devy Sunarty Pesel, A.Md.KG

NTA. 6201208909

Disampaikan Kepada Yth :

1. Saudara/i NURMIYATI,A.MKg
2. Kepala Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya di Palangka Raya- di Palangka Raya
3. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palangka Raya di Palangka Raya- di Palangka Raya
4. Pertinggal.
 PERMOHONAN SURAT IZIN PRAKTIK TERAPIS GIGI DAN MULUT (SIPTGM)

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Palangka Raya
di -
Palangka Raya

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NURMIYATI,A.MKg
Alamat Rumah : JL.MERPATI NO.21
Tempat/ Tanggal Lahir : SRAGEN, 11 Desember 1977
Nomor STRTGM : 23 04 5 2 2 22-4446845
Masa Berlaku STRTGM : 11 Desember 2027
Dikeluarkan Oleh : Konsil Tenaga Kesehatan Indonesia
Pada Tanggal : 13 September 2022
Lulusan : Poltekkes Kemenkes Banjarmasin
Tempat Bekerja : UPT PUSKESMAS KAYON
Alamat Tempat Kerja : Jl. RAJAWALI NO. 35
Nomor Hp (WA) : 081253567798
E-Mail : nurmiyati.nur@gmail.com
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Terapis Gigi Dan Mulut. Sebagai
bahan bahan pertimbangan, terlampir :
1. Fotocopy Sah Ijazah;
2. Fotocopy STRTGM;
3. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter Pemerintah;
4. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;
5. Surat keterangan dari pimpinan Fasyankes/ Surat pernyataan memiliki tempat praktik
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
7. Fotocopy BPJS Kesehatan;
8. Fotocopy KTP;
9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya.

Palangka Raya , September 2022

Pemohon

NURMIYATI,A.MKg