ALUR USULAN PEMBUATAN REKOMENDASI SIP

A. Syarat Pembuatan SIP baru :

1. Kontak Sekretaris Cabang
2. Syarat dokumen :
a. FISIK
 Surat permohonan rekomendasi SIP kepada Ketua Organisasi Cabang (tercantum tempat
dan alamat tempat praktek)
 Surat pernyataan memiliki tempat praktek (dengan materai 10000 yang ditandatangani)
 Kirim dokumen ke Apotik Parviz
b. SOFTCOPY
 Scan Asli STR
 Scan Asli Surat Kompetensi
 Scan Asli Ijazah
 Scan Asli Surat Keterangan Berbadan Sehat yang tertera nomor SIP dari dokter pemeriksa
 Kirim dokumen ke WA sekretaris
3. Kontak Bendahara
a. Biaya pengurusan rekomendasi SIP yaitu
 SIP Pertama anggota baru PDGI Palangka Raya Rp 100.000,-
 SIP berikutnya Rp. 25.000,-
b. Lunas Iuran
 Lunas iuran cabang tahun berjalan
 Lunas iuran wilayah tahun berjalan

B. Syarat Perpanjangan SIP :

1. Kontak Sekretaris Cabang
4. Syarat dokumen :
a. FISIK
 Surat permohonan rekomendasi SIP kepada Ketua Organisasi Cabang (tercantum tempat
dan alamat tempat praktek)
 Surat pernyataan memiliki tempat praktek (dengan materai 10000 yang ditandatangani)
 Kirim dokumen ke Apotik Parviz
b. SOFTCOPY
 Scan Asli STR
 Scan Asli Surat Kompetensi
 Scan Asli Ijazah
 Scan Asli Surat Keterangan Berbadan Sehat yang tertera nomor SIP dari dokter pemeriksa
 Kirim dokumen ke WA sekretaris
5. Kontak Bendahara
c. Biaya pengurusan rekomendasi SIP yaitu Rp. 25.000,-
d. Lunas Iuran
 Lunas iuran cabang tahun berjalan
 Lunas iuran wilayah tahun berjalan

Kontak terkait :
• Sekretaris I drg. Rahma Tika Dewi 082236285016
• Sekretaris II drg. Andhini Bellatrix 081554579434
• Bendahara drg. Vania Dea 089638160602

PDGI PALANGKA RAYA 1

 SURAT PERMOHONAN

Palangka Raya, 01 Janurari 2022

Kepada Yth,
Ketua PDGI Cabang Palangka Raya
- di Palangka Raya

Dengan hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Pebsanu Jaya
Tempat, Tanggal Lahir : Tumbang Samba,25-02-1997
Alamat : Jl. G obos VII No.2 RT.7, Menteng, Jekan Raya(seberang Gereja), Jekan
Raya, Palangkaraya, Kalimantanh Tengah
Nomor STR : 6312100122250874
NPA : 2001.043674
Nomor Handphone :085390330003
Email : pebsanujaya0@gmail.com
dengan ini mengajukan permohonan Surat Rekomendasi untuk penerbitan Surat Ijin Praktek (SIP)
untuk tempat praktik saya dengan alamat :
1. Apotik Parviz
Jl. G. Obos No. 48e, menteng Kecamatan Jekan Raya, Kota Palangka Raya, Kalimantan
Tengah 74874

2. Praktek Mandiri drg. Pebsanu Jaya

Jln pilau no 54. Ruko diseberang Seberang soto Lamongan, kecamatan panarung, kota
palangkaraya

3.
Klinik Incisiva Dental Care
Jl. Sisingamangarajan No. 100-105, Menteng, Kec. Jekan Raya, Kota Palangkaraya,
Kalimantan Tengah 74874

sebagai bahan pertimbangan, saya sudah mengirimkan file softcopy melalui Sekretaris pada
tanggal 19-12-2022 _ yang merupakan :
Softcopy STR
Softcopy Surat Kompetensi
Softcopy Ijazah
Softcopy Surat Keterangan Berbadan Sehat yang tertera nomor SIP dari dokter
pemeriksa
demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

PDGI PALANGKA RAYA 2

 Palangka Raya, 19 Desember
2022
Hormat saya,

drg. Pebsanu Jaya

*hilangkan bila file tidak diperlukan

PDGI PALANGKA RAYA 3

 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Palangka Raya, 01 Janurari 2022

Kepada Yth,
Ketua PDGI Cabang Palangka Raya
- di Palangka Raya

Dengan hormat
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : Pebsanu Jaya
Tempat, Tanggal Lahir : Tumbang Samba,25-02-1997
Alamat : Jl. G obos VII No.2 RT.7, Menteng, Jekan Raya(seberang Gereja), Jekan
Raya, Palangkaraya, Kalimantanh Tengah
Nomor STR : 6312100122250874
NPA : 2001.043674
Nomor Handphone : 085390330003
Email : pebsanujaya0@gmail.com
dengan ini menyatakan benar memiliki tempat praktek pada,
1. Apotik Parviz
Jl. G. Obos No. 48e, menteng Kecamatan Jekan Raya, Kota Palangka Raya, Kalimantan
Tengah 74874

2. Praktek Mandiri drg. Pebsanu Jaya

Jln pilau no 54. Ruko diseberang Seberang soto Lamongan, kecamatan panarung, kota
palangkaraya

3. Klinik Incisiva Dental Care

Jl. Sisingamangarajan No. 100-105, Menteng, Kec. Jekan Raya, Kota Palangkaraya,
Kalimantan Tengah 74874

demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi syarat Rekomendasi Surat Ijin Praktek
(SIP), atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

PDGI PALANGKA RAYA 4

 Palangka Raya, 19 Desember
2022
Hormat saya,

Materai 10000

drg. Pebsanu Jaya

*hilangkan bila file tidak diperlukan

PDGI PALANGKA RAYA 5