PENGURUS CABANG
PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA ( PTGMI )
KOTA PALANGKA RAYA
Sekretariat : Jl. Temanggung Tilung No.59 Hp.085348855851
Poli Gigi Puskesmas Menteng
REKOMENDASI
SURAT IZIN PRAKTIK TERAPIS GIGI DAN MULUT (SIPTGM)
Nomor : 035/DPC/PTGMI-PR/REK-SIPTGM2/XI/2022
Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Palangka Raya
di -
Palangka Raya
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NURMIYATI,A.MKg
Alamat Rumah : JALAN. MERPATI NO. 21
Tempat/ Tanggal Lahir : SRAGEN, MASARAN, 11 Desember 1977
Nomor STRTGM : 23 04 5 2 2 22-4446845
Masa Berlaku STRTGM : 11 Desember 2027
Dikeluarkan Oleh : Konsil Tenaga Kesehatan Indonesia
Pada Tanggal : 13 September 2022
Lulusan : POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN
Tempat Bekerja : NURMIYATI, A.MKg
Alamat Tempat Kerja : JALAN MERPATI NO. 21
Nomor Hp (WA) : 081253567798
E-Mail : nurmiyati.nur@gmail.com
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Terapis Gigi Dan Mulut.
Sebagai bahan bahan pertimbangan, terlampir :
1. Fotocopy Sah Ijazah;
2. Fotocopy STRTGM;
3. Surat Keterangan Sehat Fisik dari Dokter Pemerintah;
4. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar;
5. Surat keterangan dari pimpinan Fasyankes/ Surat pernyataan memiliki tempat praktik
6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
7. Fotocopy BPJS Kesehatan;
8. Fotocopy KTP;
9. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya.
NURMIYATI,A.MKg