Anda di halaman 1dari 1

DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA


PROPINSI KALIMANTAN TENGAH
Sekretariat : Jl.Merdeka II No.67.B Palangka Raya Hp.085252707061
Email : dpdkalteng@ptgmi.or.id

SURAT PERNYATAAN PATUH TERHADAP


KODE ETIK TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA
PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA (PTGMI)
Nomor : 0017/PTGMI-KT/ETIK/IX/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : NURMIYATI , A.MKg
Tempat tanggal lahir : Sragen, 11 Desember 1977
Pendididkan terakhir : D3 Kesehatan Gigi
Asal Perguruan Tinggi : Poltekkes Kemenkes Banjarmasin
Alamat korespondensi : Jl.Merpati No.21
NTA TGM : 6271201240

Dengan ini menyatakan bahwa:


1. Saya telah membaca dan memahami Kode Etik Terapis Gigi danMulut Indonesia yang
ditetapkan oleh PersatuanTerapis Gigi dan Mulut Indonesia (PTGMI),
2. Saya Akan mematuhi dan menerapkan Kode Etik Profesi Terapis Gigi dan Mulut tersebut
dalam menjalankan profesi saya sebagai Terapis Gigi danMulut, dan
3. Saya bersedia menerima sanksi yang dijatuhkan oleh PersatuanTerapis Gigi dan Mulut
Indonesia apabila terbukti melakukan pelanggaran terhadap Kode Etik Terapis Gigi dan
Mulut
Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa tekanan dari pihak manapun.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa memudahkan saya dalam mematuhi dan menerapkan Kode
Etik Profesi Terapis Gigi dan Mulut, PersatuanTerapis Gigi danMulut Indonesia.

Mengetahui : Palangka Raya, 17 September 2022

Yang Membuat Pernyataan,

NURMIYATI , A.MKg
NTA. 6271201240

Dokumen ini ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik


yang diterbitkan oleh Penyelenggara Sertifikat Elektronik (PSrE) PT. PrivyID

Anda mungkin juga menyukai