SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : NURMIYATI, A.MKg
NIK :  6271035112770003
Tempat tanggal lahir :  Sragen, 11 Desember 1977
Pendidikan Terakhir :  D III Kesehatan Gigi

Dengan ini menyatakan dengan sesuangguhnya bahwa saya memiliki tempat berpraktik
mandiri sebagai Terapis Gigi dan Mulut :
Nama Tempat Praktik : NURMIYATI, A.MKg
Alamat Jalan : Jl. Merpati No. 21
Kecamatan : Jekan Raya
Kelurahan : Palangka

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

                                                                  Palangka Raya, 20 September 2022

                                                                           Yang bersangkutan

                                                         Materai 10.000

                                                                        NURMIYATI, A.MKg
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYON
Jalan Rajawali Nomor 35 Palangka Raya – Kalimantan Tengah 73112
Telp (0536) 4215575 Email : puskesmaskayonrajawali@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ 304/ A-5/PKY/TU/IX/2022

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :  dr. HENDY FAHLEVI DIPUTRA
NIP : 19851208 201409 1 001
Jabatan :  Kepala UPTD Puskesmas Kayon
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kayon

Menerangkan dengan sesuangguhnya bahwa :

Nama : NURMIYATI, A.MKg
NIP : 19761211 199803 2 001
Jenis Tenaga Kesehatan : Terapis Gigi dan Mulut Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kayon
Dengan nyata melakukan kegiatan praktik keprofesiannya sesuai kompetensi yang
diatur oleh peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Palangka Raya, 13 September 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kayon

Kota Palangka Raya

dr. HENDY FAHLEVI DIPUTRA

NIP. 19851208 201409 1 001
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :  DRU SAFITRI, A.MKg
NIK :  6271035112690002
Tempat tanggal lahir :  Banjarmasin, 11 Desember 1969
Pendidikan Terakhir :  D III Kesehatan Gigi

Dengan ini menyatakan dengan sesuangguhnya bahwa saya memiliki tempat berpraktik
mandiri sebagai Terapis Gigi dan Mulut :
Nama Tempat Praktik : DRU SAFITRI, A.MKg
Alamat Jalan : Jl. Pinguin VII No. 540
Kecamatan : Jekan Raya
Kelurahan : Bukit Tunggal

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

                                                                  Palangka Raya, 20 September 2022

                                                                           Yang bersangkutan

                                                         Materai 10.000

                                                                        DRU SAFITRI A.MKg

 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYON
Jalan Rajawali Nomor 35 Palangka Raya – Kalimantan Tengah 73112
Telp (0536) 4215575 Email : puskesmaskayonrajawali@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445/ 304/ A-5/PKY/TU/IX/2022

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :  dr. HENDY FAHLEVI DIPUTRA
NIP : 19851208 201409 1 001
Jabatan :  Kepala UPTD Puskesmas Kayon
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kayon

Menerangkan dengan sesuangguhnya bahwa :

Nama : DRU SAFITRI , A.MKg
NIP : 19691211 198903 2 001
Jenis Tenaga Kesehatan : Terapis Gigi dan Mulut Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kayon
Dengan nyata melakukan kegiatan praktik keprofesiannya sesuai kompetensi yang
diatur oleh peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Palangka Raya, 13 September 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kayon

Kota Palangka Raya

dr. HENDY FAHLEVI DIPUTRA

NIP. 19851208 201409 1 001