PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

(DPMPTSP)
Jl. Mayjend. Sungkono Km.2, Telp/Fax (0281) 891235, Purbalingga 53371
Website : dpmptsp.purbalinggakab.go.id, email: dpmptsp@purbalinggakab.go.id

SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)

Nomor :503/DPMPTSP/01/SIPP/521/X/2022

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013 tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat serta Surat Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan
Purbalingga Nomor : 514/Perawat/X/2022, yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Purbalingga, memberikan
izin praktik kepada :

Nama : Martina Widya Utami, A.Md.Kep

Tempat tanggal lahir : Purbalingga , 16 Maret 2000
Alamat : Rt 001 Rw 003, Tajug, Kecamatan Karangmoncol, Kab.
Purbalingga
No STR : 14 01 5 2 1 22 - 4215212
No KTP : 3303125603000002

Untuk berpraktik sebagai perawat di Klinik Rawat Inap Flamboyan, Jl. Raya Makam KM 1, RT
04 RW 04, Kecamatan Rembang, Kabupaten Purbalingga.
Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) ini berlaku sampai dengan tanggal 16 Maret 2027.

Ditetapkan di : Purbalingga
Pada tanggal : 12 Oktober 2022

Ditandatangani Secara Elektronik oleh:

Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Purbalingga

ATO SUSANTO, A.P., M.Si.

Pembina Utama Muda
NIP. 19740706 199311 1 001

Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Purbalingga; dan
3. Ketua DPD PPNI Kabupaten Purbalingga.