PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

(DPMPTSP)
Jl. Mayjend. Sungkono Km. 2, Telp/Fax (0281) 891235, Purbalingga 53371
Website: dpmptsp.purbalinggakab.go.id, email: dpmptsp@purbalinggakab.go.id

Purbalingga, 15 Agustus 2022

Nomor : 503/0759/2022 Kepada :
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Pemberitahuan Pencabutan SIPB Kabupaten Purbalingga
a.n. Heni Hafsah, A.Md.Keb di
- PURBALINGGA

Berdasarkan Peraturan Bupati Purbalingga Nomor 67 Tahun 2020 Tentang

Perubahan atas Peraturan Bupati Nomor 81 Tahun 2017 tentang Pendelegasian
Wewenang Pelayanan Perizinan dan Non Perizinan Kepada Kepala Dinas
Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Purbalingga serta
Surat Permohonan Pencabutan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB), maka dengan ini
kami memberitahukan terkait pencabutan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB):
1. Nomor SIPB : 503/DPMPTSP/02/SIPB/142/XII/2021
S
2. Nama : Heni Hafsah, A.Md.Keb
3. Tempat, Tanggal Lahir : Purbalingga, 26 Mei 1994
4. Alamat : Jl. Pendhawa Blok A 6, RT 001 RW 004,
Bojanegara, Kecamatan Padamara, Kab.
Purbalingga
5. Nama Sarana : UPTD RSUD Panti Nugroho Purbalingga
6. Jabatan Sebagai : Bidan
7. Alamat Sarana : Jl. Soekarno - Hatta Km 2, Kecamatan Kalimanah,
Kabupaten Purbalingga
8. No. STR : 14 02 5 2 2 21 - 3461585
9. Masa Berlaku SIPB : 26 Mei 2026
10 No. KTP : 3303106605940002

pSebagai bahan laporan, bersama ini kami lampirkan berkas permohonan

pencabutan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) yang dimaksud.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasama yang baik
disampaikan terima kasih.

Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Purbalingga
 ATO SUSANTO, A.P., M.Si.
Pembina Utama Muda
NIP. 19740706 199311 1 001
Tembusan (tanpa lampiran berkas) disampaikan kepada Yth:
1. Bupati Purbalingga;
2. Wakil Bupati Purbalingga;
3. Sekretaris Daerah Kabupaten Purbalingga; dan
4. Yang bersangkutan.
(Nomor 1 s/d 3, masing-masing sebagai laporan)