Puskesmas Bawang

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAWANG 2
Jalan Desa Wanadri – Bawang
BANJARNEGARA 53471
Banjarnegara, 4 April 2018
Kepada.
Nomor : 841.2/ /IV/2018 Yth. Bupati Banjarnegara
Lamp. : Cq Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Perihal : Pengusulan Calon Penerima Tanda Kabupaten Banjarnegara
Kehormatan Satyalancana Karya Satya Di -
Tahun 2018 Periode II Banjarnegara
Memperhatikan surat Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Banjarnegara

Nomor : 841.2/078/BKD/2018 tanggal 7 Maret 2018 Perihal sebagaimana tersebut pada
pokok surat, dengan ini kami sampaikan persyaratan Pengusulan Calon Penerima Tanda
Kehormatan Satyalancana Karya Satya Tahun 2018 Periode II Sebagaimana terlampir
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Kepala UPT Dinkes Puskesmas Bawang 2
SUMILAH. SKM
NIP : 19780314 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAWANG 2
Jalan Desa Wanadri – Kecamatan Bawang
Banjarnegara Kode Pos 53471
Email : uptpuskesmaswanadri@gmail.com
Banjarnegara, 9 September 2019
Kepada
Nomor : 800/1868 /IX/2019 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lamp. : Kabupaten Banjarnegara
Perihal : Permohonan Tenaga di -
Banjarnegara
Berdasarkan Permenkes Nomor 75 tahun 2014 dan Entry Perhitungan Metode ABK-
Puskesmas | ONLINE Versi 3.4 tahun 2019, dengan ini kami sampaikan bahwa Sumber
Daya Manusia (SDM) di UPTD Puskesmas Bawang 2 masih sangat kurang. Sesuai dengan
hasil entri Analisis Beban Kerja ( ABK ) UPTD Puskesmas Bawang 2 tahun 2019 maka
tenaga ASN yang seharusnya adalah sejumlah 66 orang, sedangkan tenaga ASN yang ada
saat ini berjumlah 30 orang. Perlu kami sampaikan bahwa Puskesmas Bawang 2 merupakan
puskesmas rawat jalan mampu persalinan dengan 3 Puskesmas Pembantu dengan jumlah
pasien cukup banyak terutama Pustu Masaran sehingga dalam pelayanan Upaya Kesehatan
Perorangan setiap hari tenaga puskesmas terbagi dalam beberapa tempat pelayanan, belum
termasuk kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). Hal tersebut tentunya sangat
berpengaruh terhadap tingkat kepuasan masyarakat terutama akses (keterjangkauan)
terhadap tenaga pemberi layanan.
Untuk memenuhi kekurangan / kebutuhan tenaga di UPTD Puskesmas Bawang 2
tersebut maka dengan ini kami mengajukan permohonan pemenuhan kebutuhan tenaga
UPTD Puskesmas Bawang 2 sebagaimana terlampir. Demikian untuk menjadikan periksa
dan besar harapan kami agar usulan ketenagaan ini bisa segera bisa terealisasi. Atas
perhatian dan perkenannya disampaikan terima kasih.
Kepala UPTD Puskesmas Bawang 2
SUMILAH, SKM
NIP: 19780314 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Jalan Desa Wanari – Bawang
Banjarnegara 53471
Banjarnegara, 3 Maret 2018
Nomor : 800/236/III/2018 Kepada

Lamp : Yth. Bupati Banjarnegara
Hal : Daftar Hadir Cq. Kepala BKD
Kabupaten Banjarnegara
Di -
Banjarnegara
Dengan ini kami sampaikan laporan Daftar Hadir Karyawan, Rekapitulasi Daftar
Hadir dan Laporan Mekanisme Kepegawaian UPT Puskesmas Bawang 2 bagian bulan
Pebruari 2018 sebagaimana terlampir.
Sumilah, SKM
NIP : 19780314 200501 2 011
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Banjarnegara.
DINAS KESEHATAN
Jalan Desa Wanadri Kec – Bawang
BANJARNEGARA 53471
Nomor : 821/ 575 /VIII/2010 Wanadri, 24 Agustus 2010

Lamp. :
Hal : Usulan Penegrian Kepada
Yth. Bupati Banjarnegara
CQ. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kab. Banjarnegara
Di – Banjarnegara
Dengan ini kami sampaikan persyaratan usulan penegrian CPNS formasi tahun
2009 atas nama :
No. Nama NIP Jabatan Ket.
1 Dr. Devvy Herawati 19780601 200903 2 006 Dokter

Silayuningsih Umum
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1.Foto copy SK CPNS.

2.Foto Copy DP3 1 tahun.
3.Foto Copy STTPL.
4.Foto Copy Ijazah terakhir.
5.Foto Copy SPMT.
Kepala UPT Puskesmas Bawang 2

1 Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Banjarnegara.
Elisabet Cucuk P.,SKM,M.Kes
NIP.19690424 199311 2 001
DINAS KESEHATAN
Jalan Desa Wanadri Telp. 08282901163
Bawang- Banjarnegara 53471
Nomor : 800/84/II/2015 Banjarnegara, 3 Pebruari 2015

Lamp :
Hal : Usulan Kebutuhan Pegawai Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Banjarnegara
CQ. Bag. Kepegawaian
Di - Banjarnegara
Sehubungan UPT Puskesmas Bawang 2 masih kekurangan / membutuhkan Pegawai

yang sesuai dengan standar SDM Kesehatan maka dengan ini kami sampaikan Usulan
Kebutuhan Pegawai, sebagaimana Data terlampir
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatiannya disampaikan terima kasih
TAAT NUR UTOMO. SKM.M.Kes

NIP: 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Jalan Desa Wanadri –Kecamatan Bawang
Email : uptpuskesmaswanadri@gmail.cop
Banjarnegara, 23 Januari 2020
Nomor : 440/96/I/2020 Kepada

Lamp. : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Pengiriman Data Pihak Ketiga Kab. Banjarnegara
BLUD Tahun 2020 CQ. Kasubag KUK
Di –
Banjarnegara
Menindaklanjuti hasil pertemuan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara

dengan Kasubag Tata Usaha Puskesmas pada hari Selasa tanggal 21 Januari 2020
perihal pengiriman data pihak ketiga, maka dengan ini kami sampaikan daftar calon
rekanan/pihak ketiga UPTD Puskesmas Bawang 2 sebagaimana terlampir.
SUMILAH, SKM
NIP : 19780314 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471
Banjarnegara, 28 Desember 2017
Nomor : 800/1593/XII/2017 Kepada

Hal : Usulan Kenaikan Pangkat Kab. Banjarnegara
CQ. Bagian Kepegawaian
Di - Banjarnegara
Dengan ini kami sampaikan persyaratan usulan kenaikan pangkat atas nama :
Nama : DULHOPAR
NIP : 198306122010011007
Pangkat/Gol.Ruang : Juru, I/d
Jabatan : Penjaga Kantor
Unit Kerja : UPT Puskesmas Bawang 2
1. Foto Copy SK terakhir

2. Foto Copy Kartu Pegawai
3. Foto Copy Ijazah terakhir
4. Foto Copy Surat Tanda Lulus Ujian Penyesuainan Ijazah
5. Foto Copy Surat Ijin Belajar
6. SKP dan PKP Tahun 2016 dan Tahun 2017
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatiannya disampaikan trima kasih
A.n. Kepala UPT Dinkes Puskesmas Bawang 2

Kasubag TU
ENDAH KURNIATI
NIP : 19630210 198612 2 001
DINAS KESEHATAN
Jalan Desa Wanadri – Bawang - Banjarnegara 53471
Nomor : 800/1030/VIII/2017 Banjarnegara, 21 Agustus 2017

Lamp. :
Hal : Data Pegawai Gol. III keatas Kepada
Yth. Inspektorat Kabupaten
Banjarnegara
Di -
Banjarnegara
Memperhatikan surat Sekretaris Daerah nomor : 800/1689/Setda/2017 tanggal 10

Agustus 2017 perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat.
Dengan ini kami sampaikan Data Pegawai Golongan III keatas beserta soft Copynya
( flash disk ) per 31 Desember 2016 UPT Puskesmas Bawang 2 sebagaimana terlapir.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatiannya disampaikan

terima kasih.
Taat Nur Utomo, SKM.M.Kes

NIP : 19591122 198612 2 001
DINAS KESEHATAN
Nomor : 700/867/XII/2015 Banjarnegara, 10 Desember 2015

Lamp. :
Hal : Tindak lanjut LHP Kepada
Yth. Inspektorat Kabupaten Banjarnegara
Di -
Banjarnegara
Memperhatikan surat Bupati Banjarnegara nomor : 700/922/Insp/2015 tanggal 31

Agustus 2015 dan surat Kepala Inspektorat Kabupaten Banjarnegara Nomor :
700/683/Insp/2015 tanggal 10 September 2015 perihal Tindak Lanjut Laporan Hasil
Pemeriksaan Reguler Inspektorat Kabupaten Banjarnegara.
Dengan ini kami sampaikan Tindak Lanjut Laporan Hasil Pemeriksaan ( LHP ) Inspektorat
Kabupaten Banjarnegara sebagaimana terlampir.

NIP : 19591122 198612 2 001
DINAS KESEHATAN
Jalan Desa Wanadri Telp. 08282901163 – Bawang
Banjarnegara 53471
Nomor : 820.5/638/IX/2015 Banjarnegara, 5 September 2015

Lamp :
Hal : Data PNS Fungsional Kepada
Di – Banjarnegara
Memperhatikan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara nomor :

820.5 tanggal. 03 September 2015 perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat
Dengan ini kami sampaikan bahwa di UPT Puskesmas Bawang 2 sudah tidak ada Pejabat
Fungsional tertentu PNS yang sudah 5 tahun atau lebih yang tidak mengumpulkan Angka
kredit untuk kenaikan pangkat setingkat lebih tinggi.

NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Jalan Desa wanadri Telp. 08282901163 – Bawang
Banjarnegara 53471
Nomor : 446/251/IV/2016 Kepada

Lamp : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Nakes Teladan tahun 2016 Kabupaten Banjarnegara
CQ. Seksi Pengembangan Promkes
Di – Banjarnegara
Memperhatikan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara Nomor :

446/529/Kes/2016 tanggal 9 Pebruari 2016 perihal sebagimana tersebut pada pokok
surat
Dengan ini kami sampaikan bahwa Puskesmas Bawang 2 tidak mengajukan Seleksi Calon
Tenaga Kesehatan Teladan Tingkat Kabupaten Banjarnegara tahun 2016 dikarenakan belum
ada Tenaga Kesehatan yang memenuhi syarat.

NIP: 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Jalan Desa Wanadri – Bawang-
Banjarnegara 53471
Kepada
Nomor : 800/94/I/2018 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Usulan : Usulan KGB CQ. Bag. Kepegawaian
Di –
Banjarnegara
Dengan ini kami sampaikan persyaratan usulan Kenaikan Gaji BerkalaTerhitung Mulai
1 Maret 2018 atas nama :
1. N a m a : SUMARMO
NIP : 19630503 198903 1 007
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I, III/b
Jabatan : Pelaksana Administrasi
2. N a m a : ELLY TINAYANTI
NIP : 19740607 199303 2 002
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I, III/b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
1. Foto copy SK terakhir

2. Foto copy SK KGB terakhir
3. KARPEG
4. SKP
Plt.
Dr. SUPRIHATIN
NIP : 19750223 201001 2 002
DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Kebondalem – Bawang- Banjarnegara 53471
Nomor : 800/ /X/2009 Wanadri, 18 Mei 2009

Lamp :
Hal : Ralat SK Kenaikan Pangkat Kepada
CQ. Kepala BKD
Kab. Banjarnegara
Di – Banjarnegara
Memperhatikan surat Keputusan Bupati Banjarnegara nomor : 823/1815.A/2009

tanggal 30 September 2009 perihal Surat Keputusan Kenaikan Pangkat atas nama :
Nama : TARSAN
NIP : 500 100 932
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Muda, II/a
Jabatan : Staf
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Bawang 2
Dengan ini kami sampaikan dengan hormat bahwa pada penulisan unit kerja terdapat
kesalahan dimana tertulis UPTD PUSKESMAS BAWANG 1 yang seharusnya
UPTD PUSKESMAS BAWANG 2.
Maka dengan ini kami mohon untuk dapat kiranya diralat sesuai sebagaimana tersebut diatas.
Elisabet Cucuk P, SKM,M,Kes

NIP :140 303 637
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471
Nomor : 050/70/I/2015 Banjarnegara, 26 Januari 2015

Lamp :
Hal : Laporan RKA SKPD Kepada
Tahun Anggaran 2016 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Cq. Sub. Bagian PEP
Di - Banjarnegara

050/245/Kes/15 tanggal 20 Januari 2015 perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat.
Dengan ini kami kirimkan laporan Rencana Kerja (RKA) SKPD Tahun Anggaran 2016
UPT Puskesmas Bawang 2 sebagaimana terlampir
Kepala UPTD Dinkes Puskesmas Bawang 2
TAAT NUR UTOMO, SKM, M, Kes

NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Jalan Desa Wanadri Telp.08282901163 – Bawang
BANJARNEGARA 53471
Nomor : 800/72/I/2015 Banjarnegara : 30 Januari 2015

Lamp :
Hal : Usulan Pengurus Barang Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan
Keuangan Dan Aset Daerah
Cq. Bag. Aset
Di - Banjarnegara
Memperhatikan Surat Keputusan Sekretaris Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor :

824/008/2015 tanggal 15 Januari 2015 Perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat Dengan
ini kami sampaikan Usulan Pengurus Barang UPT Puskesmas Bawang 2 Tahun Anggaran
2015.
Surat Tugas/Data Pengurus Barang yang baru sebagaimana terlampir
TAAT NUR UTOMO. SKM. M. Kes

NIP : 19591122 198411 1 001

Kab. Banjarnegara.
DINAS KESEHATAN
Jln. Desa Wanadri – Bawang
Banjarnegara 53471
Nomor : 440/ /XII/2017 Kepada

Hal : Data Personil Pemeriksa/Pembina Kab. Banjarnegara
Kes. Haji Tahun 2018 Cq. Pengelola Program Haji
Seksi surveilans dan Imunisasi
Di - Banjarnegara

440/108/KES/2017 tanggal 20 Desember 2017 perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat
Dengan ini kami sampaikan Data Personil Pemeriksa / Pembina Kes. Haji UPT Puskesmas
Bawang 2 Tahun 2018 sebagaimana terlampir.
A.n Kepala UPT Dinkes Puskesmas Bawang 2

Kasubag Tata Usaha
ENDAH KURNIATI
NIP : 19630210 198612 2 001
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471
Banjarnegara, 17 Oktober 2017
Kepada
Nomor : 800/ /X/2017 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lamp. : Kab. Banjarnegara
Hal : Susulan Permohonan SK Pengangkatan CQ. Bagian Kepegawaian
Pertama dalam Jabatan Fungsional Di –
Banjarnegara
Dengan ini kami sampaikan persyaratan susulan permohonan pengangkatan pertama

dalam jabatan fungsional tertentu atas nama :
1. N a m a : Dwi Endah Nugroho

NIP : 19830411 201101 2 007
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Perawat Gigi
Foto copy SK Pangkat terakhir

Foto copy Ijasah
Foto copy PAK
` SPMT
SKP tahun 2016

NIP: 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Jalan Desa Wanadri Telp. 08282901163– Bawang
Banjarnegara 53471
Nomor : 005/674/IX/2015 Banjarnegara, 15 September 2015

Lamp. :
Hal : Pelatihan Konselor Sebaya Kepada
Yth. Kepala Sekolah
1. MA Ma’Arif Wiramastra
2. SMP Negeri 3 Bawang
3. SMP Satap Winong
4. SMP Negeri 5 Bawang
Di - Tempat
Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara nomor :

005/5506/Kes/2015 tanggal 08 September 2015 Perihal Pelatihan Konselor Sebaya.
Dengan ini kami mohon bantuan saudara untuk mengirimkan 1 (satu) orang siswa agar
mengikuti pelaihan tersebut diatas dengan ketentuan sebagai berikut :
Hari / Tanggal : Senin Selasa, 21-22 September 2015

Waktu : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara
Demikian untuk menjadikan periksa atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih
Taat Nur Utomo, SKM, M. Kes

NIP :19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Jalan Desa Wanadri Telp. 08282901163 – Bawang-
BANJARNEGARA 53471
Nomor : 900/ /II/2010. Wanadri, 3 Pebruari 2010

Lamp. :
Hal : SKUM Kepada
Kab. Banjarnegara
Cq. Bag. Keuangan
Di - Banjarnegara
Dengan ini kami sampaikan surat keterangan untuk mendapatkan pembayaran tunjangan
keluarga ( SKUM ) tahun 2009 karyawan UPT Puskesmas Bawang 2 sebanyak 32 orang
sebagaimana terlampir.
Kepala UPT Dinkes Puskesmas Bawang
Elisabet Cucuk P. SKM.M.Kes

NIP :140 303 637
DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Kebondalem – Bawang- Banjarnegara 53471No.Telp.08282901163
No. : 800/615/VIII/2009 Wanadri, 29 Agustus 2009

Lamp :
Hal : Ralat NIP Baru Kepada
Di - Banjarnegara
Memperhatikan surat Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Banjarnegara nomor :

800 / 2232 tanggal 12 Agustus 2009 perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat.
Dengan ini kami sampaikan Usulan Ralat Konversi NIP Baru karyawan UPT Puskesmas Bawang
2 sebagaimana daftar usulan terlampir.
A.n Kepala UPT Puskesmas Bawang 2

Kepala Tata Usaha
Endah Kurniati
NIP : 140 188 192 / 19630210 198612 2 001
DINAS KESEHATAN KABUPATEN
BANJARNEGARA 53471
Nomor : 800/740/VII/2016 Wanadri, 21 Juli 2016

Lamp. :
Hal : Usulan Penegrian Kepada
Kab. Banjarnegara
Di – Banjarnegara
Dengan ini kami sampaikan persyaratan usulan penegrian CPNS formasi tahun 2011
atas nama :
No Nama NIP Jabatan

Ket
1 Dwi Endah Nugroho 19830411 201101 2 007 Perawat Gigi

2 Agung Yuli Hatmoko 19890718 201101 1 005 Perawat
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan
Foto Copy SK CPNS

Foto Copy DP3 1 tahun
Foto Copy Ijazah terakhir
SPMT
Surat Keterangan Sehat
Foto Copy STTPL

Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Banjarnegara.
TAAT NUR UTOMO, SKM.M.Kes

NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara, 27 Agustus 2016
Kepada
Nomor : 800/740/VII/2016 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lamp : Kabupaten Banjarnegara
H a l : Permohonan Asman CQ. Bagian Umum dan Kepegawain
Di – Banjarnegara
Dengan ini kami sampaikan permohonan asman Sasaran Kerja Pegawai ( SKP ) dan
Penilaian Kerja Pegawai ( PKP ) tahun 2015 UPT Puskesmas Bawang 2 sebanyak 5 ( Lima )
orang atas nama :
No Nama NIP Jabatan Ket

1 Endah Kurniati 196302101986122001 Ka. Tata Usaha
2 Dr. Suprihatin 197502232010012002 Dokter
3 Sunarti 197209112002122002 Perawat Pelaksana Lanjutan
4 Feri Pujiono 198802062009041001 Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Nina Kurniasih Ch 197704212007012011 Sanitarian

Ka. Tata Usaha
ENDAH KURNIATI
NIP : 19630210 19862 2 001
DINAS KESEHATAN
Email :uptpuskesmaswanadri@gmail.com
Banjarnegara, 4 Pebruari 2020
Kepada
Nomor : 800/ /II/2020 Yth. Tim Penilai Angka Kredit Bidan
Lamp : Dinas Kesehatan Kab. Banjarnegara
Hal : DUPAK Di –
Banjarnegara
Dengan ini kami sampaikan berkas Daftar Usulan Penilaian Angka Kredit
( DUPAK ) atas nama :
Nama : SANDYS TIA NINGRUM

NIP : 19890423 201704 2 002
Pangkat/ Gol.Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Bidan
Sebanyak 2 (dua) semester yaitu :
- Semester 1 tahun 2019

- Semester 2 tahun 2019
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatiannya kami sampaikan

terima kasih.
SUMILAH, SKM
NIP : 19780314 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Jalan Desa Wanadri Telp. 08282901163 – Bawang- Banjarnegara 53471
Nomor : 800 / 479 / VII / 2015 Wanadri, 2 Juli 2015

Lamp :
H a l : DUPAK Kepada:
Yth. Tim Penilai Angka Kredit Nutrisionis
Dinas Kesehatan Kab. Banjarnegara
Di -Banjarnegara
( DUPAK ) Petugas Nutrisionis atas nama :
Nama : NITA INDRIASARI

NIP : 19820126 200501 2 014
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Sebanyak 5 ( Lima ) semester terdiri dari :
1. Semester 1 – 2 tahun 2013

3. Semester 1 tahun 2015
TAAT NUR UTOMO, SKM. M.Kes.

NIP: 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Jalan Desa Wanadri – Bawang- Banjarnegara 53471
Banjarnegara; 29 Nopember 2017
Nomor : 800/14005/XI/2017 Kepada:

Lamp : Yth. Tim Penilai Angka Kredit Bidan
Hal : DUPAK Dinas Kesehatan Kab. Banjarnegara
Di -Banjarnegara
( DUPAK ) Bidan Pelaksana Lanjutan UPT Puskesmas Bawang 2 atas nama :
Nama : EVI ARIYANTI

NIP : 19721106 200012 2 001
Sebanyak 6 ( Enam ) semester terdiri dari :


NIP: 19591122 198411 1 001
FORMAT A1
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N ama : ENDAH KURNIATI

Tempat/tgl.lahir : Purwanegara, 10 Pebruari 1963
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
No.KTP/Passport : 33.04.04.500263.008
Alamat : Pucungbedug Rt.01/01, Purwanegara, Banjarnegara
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
belum pernah memiliki rumah/hunian dan belum pernah menerima subsidi perumahan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima tindakan hukum yang diambil pemerintah baik secara perdata maupun pidana.
Mengetahui
Kelurahan/Instansi tempat bekerja Yang membuat pernyataan
Nama : ELISABET CUCUK P.SKM.M.Kes ENDAH KURNIATI

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bawang 2
DINAS KESEHATAN
BAJARNEGARA 53471
Banjarnegara, 18 Juli 2017
Nomor : 005/849/VII/2017 Kepada

Lamp : Yth. Sdr. Pujari Hal
: Undangan Sdr. Tarsan
Sdr. Turip
Sdr. Waliyah
Di -
Tempat
Dengan ini kami mengharap kehadiran saudara dengan ketentuan sebagai berikut :
Hari/Tanggal : Jumat, 21 Juli 2017

Waktu : Jam 13.00 s/d selesai
Tempat : Rumah Bapak Taat Nur Utomo, SKM.M.Kes
Desa Blambangan RT.05/2 – Kec. Bawang
Kab. Banjarnegara
Acara : Halal Bihalal dan Perpisahan
Karyawan UPT Puskesmas Bawang 2
Demikian untuk menjadikan periksa atas kehadirannya disampaikan terima kasih.
TAAT NUR UTOMO. SKM.M Kes

NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Jalan Desa Wanadri Telp. 08282901163– Bawang-
BAJARNEGARA 53471
Nomor : 800/ / VI/2010 Wanadri, Juni 2010

Lamp. :
Hal : Selesai Masa Bakti PTT Kepada
Di –
Banjarnegara
Memperhatikan Surat Keputusan Bupati Banjarnegara Nomor : 814/0522.A Tahun 2006

Tanggal 14 Oktober 2006 Perihal Perpanjangan Kontrak Pegawai Tidak Tetap Juru Malaria Desa
Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara.
Dengan ini kami sampaikan dengan hormat bahwa Juru Malaria Desa atas nama :
Nama : BUDI MARTOYO

Tempat Tgl. Lahir : Banjarnegara, 10 Nopember 1954
NRPTT : 03.09.264
Pendidikan : SMP
Jabatan : Juru Malaria Desa
Terhitung Mulai Tanggal 31 Oktober 2010 selesai masa bakti sebagai Pegawai Tidak Tetap Juru
malaria Desa Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara pada UPT Puskesmas Bawang 2.
Foto copy SK PTT

Foto copy surat Tugas
Foto copy Ijazah
Foto copy Akta Kelahiran
Foto copy KTP
Foto copy DP3
ELISABET CUCUK P. SKM.M.Kes

NIP : 19690424 199311 2 001
DINAS KESEHATAN
BAJARNEGARA 53471
Nomor : 800/610/VIII/2015 Banjarnegara, 19 Agustus 2015

Lamp : -
H a l : Permohonan ijin Seleksi Kepada
Program alih jenjang Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Banjarnegara
Cq. Bagian Kepegawaian
Di . Banjarnegara
Menindak lanjuti surat ijin untuk mengikuti seleksi program alih jenjang dari D3 ke D4
Kesehatan Lingkungan di Politeknik Kesehatan Kemenkes semarang di Purwokerto tahun
ajaran 2015/2016 atas nama :
Nama : NINA KURNIASIH

NIP : 19770421 200701 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk.I, II/d
Jabatan : Sanitarian
Pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan mengikuti seleksi program
sebagaimana tersebut diatas dengan pertimbangan :
1. Mematuhi Peraturan Ijin Belajar yang berlaku

2. Peningkatan SDM
3. Bila diterima disamping tugas pokok siap melaksanabkan tugas tambahan yang
diberikan oleh kepala Puskesmas
4. Tidak menuntut biaya dari Puskesmas
Untuk itu kami mohon dapat kiranya yang bersangkutan di ijinkan untuk mengikuti seleksi
program pendidikan D4 Kesehatan Lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang di
Purwokerto tahun ajaran 2015/2016

NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
BAJARNEGARA 53471
Nomor : 800/ /VIII/2015 Banjarnegara, 31 Agustus 2015

Lamp : -
H a l : Permohonan ijin Seleksi Kepada
Program alih jenjang Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Banjarnegara
Di . Banjarnegara
Menindak lanjuti surat ijin untuk mengikuti seleksi program alih jenjang dari D3 ke D4
Kesehatan Lingkungan di Politeknik Kesehatan Kemenkes semarang di Purwokerto tahun
ajaran 2015/2016 atas nama :
Nama : NINA KURNIASIH

NIP : 19770421 200701 2 001
Pada prinsipnya kami tidak keberatan yang bersangkutan mengikuti seleksi program
sebagaimana tersebut diatas dengan pertimbangan :
1. Tidak menyalahi Peraturan Ijin Belajar

2. Peningkatan SDM
3. Tidak menuntut biaya dari Puskesmas
Untuk itu kami mohon dapat kiranya yang bersangkutan di ijinkan untuk mengikuti seleksi
program pendidikan D4 Kesehatan Lingkungan Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang di
Purwokerto tahun ajaran 2015/2016

NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
BAJARNEGARA 53471
FORMAT A1
SURAT PERNYATAAN
N ama :TURIP
Tempat/tgl.lahir : Banjarnegara, 22 Agustus 1981
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
No.KTP/Passport : 33.04.05.220881.0002
Alamat : Blambangan Rt.05 Rw 05, Bawang, Banjarnegara
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini ditandatangani, saya
belum pernah memiliki rumah/hunian dan belum pernah menerima subsidi perumahan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia
menerima tindakan hukum yang diambil pemerintah baik secara perdata maupun pidana.
Banjarnegara, Juni 2010
Mengetahui
Kelurahan/Instansi tempat bekerja Yang membuat pernyataan
Nama : ELISABET CUCUK P.SKM.M.Kes TURIP

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bawang 2
BIODATA NAKES TELADAN TAHUN 2012
1 Nama : NITA INDRIASARI

2 NIP : 19820126 200501 2 014
3 Tempat / Tanggal Lahir : Boyolali, 26 Januari 1982
4 Nomor HP / Telepon rumah : 08121547958
5 Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I, II/d
6 Jenis Kelamin : Perempuan
7 Jenis Teladan : Dokter/Dokter Gigi/Perawat/Bidan/
Perawat Gigi/Kesmas/Penyuluh/Kesling/
Analis/Nutrisionis ( Lingkari salah satu )

8 Alamat Unit Kerja Asal / Puskesmas : UPT Puskesmas Bawang 2
9 Kabupaten : Banjarnegara
10 Provinsi : Jawa Tengah
11 Nomor Telepon Instansi : 08282901163
12 Agama : Islam
13 Alamat rumah : Griya Karangsemi Asri Rt.05 - Rw.05
Blambangan – Kec. Bawang
Kab. Banjarnegara
14 Penanggung jawab di Puskesmas yang
dapat dihubungi
Nama : TAAT NUR UTOMO SKM.M.Kes
Jabatan : Kepala UPT uskesmas Bawang 2
Nomor HP : 081327294123
Nomor Telepon Kantor : 08282901163
Yang bersangkutan
NITA INDRIASARI
NIP : 19820126 200501 2 014
DINAS KESEHATAN
BAJARNEGARA 53471
Nomor : 900/134 /II/2013 Banjarnegara, 27 Pebruari 2013

Lamp : -
H a l : Permohonan Prin Aut Kepada
Rekening Koran Yth. PT. Bank Pembangunan Daerah
Jawa Tengah - Cab. Banjarnegara
Di . Banjarnegara
Sehubungan dengan kegiatan dan kelengkapan administrasi keuangan di UPT

Puskesmas Bawang 2 dengan ini kami mohon Prin Aut Rekening Koran atan nama :
Nama : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPT Puskesmas Bawang 2

Nomor Rekening : 3-013-01216-3
Alamat : Ds. Wanadri RT 01 – RW 01 Bawang
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatiannya disampaikan terima

kasih.
A/n Kepala UPT Dinkes Puskesmas Bawang 2

Kepala Tata Usaha
ENDAH KURNIATI
NIP : 19630210 198612 2 001
DINAS KESEHATAN
BAJARNEGARA 53471
Nomor : 900/153 /III/2013 Banjarnegara, 6 Maret 2013

Lamp : -
Hal : Permohonan Kepada
Pembukaan Rekening Giro Yth. PT. Bank Negara Indonesia (Persero)Tbk
Di .
Banjarnegara

Puskesmas Bawang 2 dengan ini kami mengajukan permohonan pembukaan Rekening Giro
untuk menampung Transaksi uang BOK .
Dengan ini kami sampaikan persyaratan pembukaan rekening BOK UPT Puskesmas Bawang
2 sebagaimana terlampir.
kasih.
Taat Nur Utomo SKM MKes

NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
BAJARNEGARA 53471
Nomor : 005 / / IV / 2016 Banjarnegara, 30 April 2016

Lamp :-
Hal : Undangan Kepada
Yth. 1. Sdr. Devi Nurhapni
2. Sdr. Jais
Di . Tempat
Dengan ini Kami mengharap kehadiran saudara pada pertemuan yang akan kami
laksanakan dengan ketentuan sebagai berikut :
Hari / Tanggal : Senin, 03 Mei 2016

Waktu : 10. 00 Wib s/d Selesai
Tempat : Puskesmas Bawang 2
Acara : Perpisahan
Demikian untuk menjadikan periksa atas kehadirannya di sampaikan terima kasih.

NIP : 19591122 198411 1 001
LAPORAN HASIL PERTEMUAN
POKJA ADMIN
Hari / Tanggal : Sabtu,21 Desember 2013
Jumlah peserta : 8 Orang
Tempat : Puskesmas Bawang 2
Pelaksanaan : * Pembukaan oleh ketua tim akreditasi ( Dengan bacaan basmalah )
* Pembahasan / Pembuatan SK bab V Pokja program Elemen Penilaian ( EP )

- 5.1.2.1
- 5.7.2.1
Tentang hak dan kewajiban sasaran program aturan,tata nilai budaya
* Penutup oleh ketua tim akreditasi ( Dengan bacaan hamdalah )

NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Jln. Desa Wanadri Telp. 08282901163 – Bawang
Banjarnegara 53471
Nomor : 800/ /XI./2017 Kepada

Lamp : Yth. Kepala BPPKAD
Hal : Usulan Pengurus Barang Kab. Banjarnegara
Cq. Bidang Aset
Di - Banjarnegara
Dengan ini kami sampaikan Usulan Pengurus Barang UPT Dinkes Puskesmas Bawang 2
tahun anggaran 2018 sebagaimana terlampir.

Kasubag Tata Usaha
ENDAH KURNIATI
NIP :19630210 198612 2 001
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471
Kepada
Nomor : 800/1596/XII/2017 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lamp. : Kab. Banjarnegara
Hal : Surat Tugas Petugas Surveilas Cq. Seksi Surveilans dan Imunisasi
Di - Banjarnegara
Memperhatikan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara No.440 /

110 / KES / 2017 Tanggal 27 Desember 2017 perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat
Dengan ini kami sampaikan Surat Tugas Petugas Surveilans UPT Puskesmas Bawang 2
sebagaimana terlampir.

Kasubag Tata Usaha
ENDAH KURNIATI
NIP : 19630210 198612 2 001
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471
Nomor : 800/ /I/2018 Kepada

Hal : Usulan Pejabat Pengelola Kab. Banjarnegara
Keuangan Tahun 2018 Cq. Subag KUK
Di - Banjarnegara
Dengan ini kami sampaikan Usulan Pejabat Pengelola Keuangan UPT Dinkes Puskesmas
Bawang 2 tahun anggaran 2018 sebagaimana terlampir.
Plt. Kepala UPT Dinkes Puskesmas Bawang
Dr. SUPRIHATIN
NIP :19750223 201001 2 002
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471
Nomor : 800/48/I/2014 Banjarnegara, Januari 2014

Lamp :
Hal : Usulan Pengelola TA 2014 Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Banjarnegara
CQ. Subag Perencanaan
Di -
Banjarnegara

027 / 146 / KES / 2014 tanggal 15 Januari 2014 perihal sebagaimana tersebut pada pokok
surat.
Dengan ini kami sampaikan Usulan Pengelola Kegiatan Tahun Anggaran 2014 sebagaimana
terlampir.

kasih.
TAAT NUR UTOMO,.SKM.M.Kes

NIP: 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG ATAU DALAM PROSES
Nomor : 800/103/II/2014
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TAAT NUR UTOMO,.SKM.M.Kes
NIP : 19591122 198411 1 001
Pangkat/Golongaan Ruang : Penata TK 1 ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : SUNARTI
NIP : 19720911 200212 2 002
Pangkat/Golongaan Ruang : Pengatur TK 1 / ( II/d )
Jabatan : Perawat Pelaksana
Selama menjadi pegawai negeri Sipil tidak pernah duijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau
berat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor : 53 Tahun 2010 Tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri
Sipil
Berdasarkan Peraturan pemerintah Nomor : 99 Tahun 2000, kepada yang bersaangkutan dapat
dibereikan piagam penghargaan/Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya.
Demikian surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat ini
dibuat dengan sebenar-benarnyauntuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banjarnegara, 25 Februari 2014


NIP: 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471
USULAN SATYALANCANA “KARYA SATYA”
Nama : SUNARTI
NIP : 19720911 200212 2 002
Tempat / tanggal Lahir : Banjarnegara / 11 September 1972
Instasi : UPT Dinkes Puskesmas Bawang 2
TMT Jabatan : 01 Januari 2007
Mulai Masuk CPNS : 01 Desember 2002
Masa kerja sejak terhitung CPNS : 11 Tahun 02 Bulan
Tanda kehormatan yang diusulkan : SATYALANCANA KARYA SATYA
Tanda kehormatan yang dimiliki :
Kelengkapan Persyaratan :
1. Surat Keputusan pangkat peretama (CPNS) dan PNS bagi karyawan yang alih status kepegawaian;
2. Surat Keputusan Pangkat Terakhir;
3. Surat Keputusan Jabatan Terakhir;
4. Surat Keterangan belum pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang atau Berat.


NIP: 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471
USULAN SATYALANCANA “KARYA SATYA”
Nama : ELLY TINAYANTI

NIP : 19740607 199303 2 002
Tempat/tanggal Lahir : Wonosobo / 07 Juni 1974
Jabatan : Bidan Pelaksana
Instasi : UPT Dinkes Puskesmas Bawang 2
TMT Jabatan : 1 Maret 1993
Mulai Masuk CPNS : 1 Maret 1993
Masa Kerja Sejak terhitung CPNS : 21 Tahun 0 Bulan
Tanda kehormatan yang diusulkan : SATYALANCANA KARYA SATYA
Tanda kehormatan yang dimiliki :
Kelengkapan Persyaratan :
5. Surat Keputusan pangkat peretama (CPNS) dan PNS bagi karyawan yang alih status kepegawaian;
6. Surat Keputusan Pangkat Terakhir;
7. Surat Keputusan Jabatan Terakhir;
8. Surat Keterangan belum pernah dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Sedang atau Berat.


NIP: 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG ATAU DALAM PROSES
Nomor : 800/104/II/2014

NIP : 19591122 198411 1 001
Pangkat/Golongaan Ruang : Penata TK 1 ( III/d )

NIP : 19740607 199303 2 002
Pangkat/Golongaan Ruang : Penata Muda / ( III/a )
Selama menjadi pegawai negeri Sipil tidak pernah duijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau
berat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor : 53 Tahun 2010 Tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri
Sipil
Berdasarkan Peraturan pemerintah Nomor : 99 Tahun 2000, kepada yang bersaangkutan dapat
dibereikan piagam penghargaan/Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya.
Demikian surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat ini
dibuat dengan sebenar-benarnyauntuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


NIP: 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/113/III/2014

NIP : 19591122 198411 1 001
Pangkat/Golongaan Ruang : Penata TK 1, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Bawang 2
Dengan ini menyatakan bahwa untuk klem Persalinan dan klem Kekayaan Daerah ( Ambulan ) UPT
Puskesmas Bawang 2 di Bank Rakyat Indonesia ( BRI ) dengan Rekening :
Nama : UPT PUSKESMAS BAWANG 2

No.Rekening : 6615-01-016186-53-4
Alamat : Wanadri Rt 01 Rw 01 , Kec. Bawang , Banjarnegara
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.


NIP: 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Jalan Desa Wanadri – Bawang – Banjarnegara 53471

Lamp :
Hal : Permohonan Data Kepada :
Yth. Ka.Bag. Rekam Medis
RS. Emanuel
Di -
Purworwjo Klampok
Dalam rangka untuk kelengkapan data pelaporan kematian ibu dan bayi di UPT
Puskesmas Bawang 2 Kab. Banjarnegara
Dengan ini kami mohon data kematian ibu dan bayi/otopsi verbal kematian atas nama :
Nama pasien ( Ibu ) : Ny. Sulistiyowati

Umur : 42 Tahun
KK : Tn. Warsito
Alamat : Desa : Kutayasa RT.03 RW.01 - Kec. : Bawang
Kab. : Banjarnegara
Tgl Meninggal : 7 Desember 2015
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan

terima kasih.

NIP: 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440 / 1027 / IX / 2014 Banjarnegara, 8 September 2014

Lamp :
RS Hj.ALS Kolopaking
Di -
Banjarnegara
Dalam rangka untuk kelengkapan data pelaporan kematian ibu dan bayi di Puskesmas
Bawang 2 Kab. Banjarnegara
Dengan ini kami mohon data kematian ibu / otopsi verbal kematian atas nama :
Nama pasien ( Ibu ) : Ny. Sulifah ( 24 Th )
KK : Tn. Abdul Hasan
Alamat : Desa Winong RT.04 RW.03, Kec. Bawang
Kab. Banjarnegara
Diagnosa : Cardiomegali dan Kelainan Usus
Tgl Meninggal : 31 Agustus 2014

terima kasih.
An. Kepala UPT Dinkes Puskesmas Bawang 2

Kepala Tata Usaha
ENDAH KURNIATI
NIP: 19630210 198612 2 001
DINAS KESEHATAN
Nomor : 440/936/VII/2018 Banjarnegara, 23 Juli 2018

Lamp :
RSB Panti Nugroho
Purbalingga
Di -
Purbalingga
Dengan ini kami mohon data kematian bayi/otopsi verbal kematian atas nama :
Nama pasien ( bayi ) : Bayi NY. KHADINAH

Umur :-
KK : Tn. NARTIM
Alamat : Desa : Depok RT.05 RW.01 - Kec. : Bawang
Kab. : Banjarnegara
Tgl Meninggal : 23 Juli 2018

terima kasih.

Kasubag. Tata Usaha
Endah Kurniati
NIP: 196302101986122001
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471

Lamp :
RS. Emanuel
Di -
Purworwjo Klampok
Dengan ini kami mohon data kesakitan bayi atas nama :
Nama pasien ( Bayi ) : GHIBRAN NAZIF BUDI OKTARIAN

Umur : 3 Bulan
KK : Tn. Budiantoso
Alamat : Desa : Depok RT.05 RW.01 - Kec. : Bawang
Kab. : Banjarnegara
Tgl Masuk Opname : 11 Januari 2018

terima kasih.
Plt. Kepala UPT Dinkes Puskesmas Bawang 2
Dr. SUPRIHATIN
NIP: 19750223 201001 2 002
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471
Nomor : 800 / 957 / VI / 2014 Banjarnegara, 20 Juni 2014

Lamp :
Hal : Formulir Pemutahiran Data PNS Kepada
Yth. Kepala BKD
CQ. Bag Pengembangan
Di -
Banjarnegara
Memperhatikan surat Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Banjarnegara

nomor : 005/100/BKD/2014 tanggal 28-4-2014 perihal tersebut pada pokok surat.
Dengan ini kami kirimkan Formulir Pemutahiran Data PNS UPT Puskesmas Bawang 2
sebanyak 22 orang sebagaimana terlampir.

kasih.

NIP: 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471
Nomor : 800 / 958 / VI / 2014 Banjarnegara, 20 Juni 2014

Lamp :
Hal : Cuti Nyadran Kepada
Di -
Banjarnegara
Memperhatikan surat Bupati Banjarnegara nomor : 851/1501/Setda531/2014 tanggal

31-5-2014 perihal tersebut pada pokok surat.
Dengan ini kami kirimkan jadwal Cuti Nyadran PNS / PTT
UPT Puskesmas Bawang 2 sebagaimana terlampir.

kasih.

NIP: 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471
JADWAL CUTI NYADRAN PNS ,PTT

KARYAWAN UPT PUSKESMAS BAWANG 2
TAHUN 2014
TANGGAL 23,24 JUNI TANGGAL 25,26 JUNI TANGGAL 27,28 JUNI
1. SRI WIDIYANTI 1.TAAT NUR UTOMO SKM.MKes 1.ENDAH KURNIATI

2. SLAMET 2.WALIYAH 2.SUNARTI
3. AGUNG Y 3.DWI ENDAH N 3.DUL HOPAR
4. PURNOMO 4. DARYANTI 4.ALFI WINARNI
5. SUWARDI 5.NURHAYATI 5.NINA KURNIASIH
6. UNIK MEILIN T. 6. EVI ARIYANTI 6. DEVI NUR H
7. KURNIA DEWI H 7. DEWI TRI L
8. SITI ULFIYATI 8. MISRIYAH
9.SUWARDI 9. SANDYS TIA N
10.TURIP 10. ELLY TINAYANTI
Banjarnegara,20 Juni 2014


NIP: 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471
Nomor : 800 / / XII / 2014 Banjarnegara, 10 Desember 2014

Lamp : 1 Bendel
Hal : Pengajuan Klaim Jamkesda Kepada
Bulan Nopember 2014 Yth. Ketua Bapel Jamkesda
Di -
Banjarnegara
Sehubungan telah selesainya pelayanan kesehatan pada Pasien Jamkesda Kabupaten

Banjarnegara Bulan Nopember 2014, maka kami mengajukan pembayaran klaim biaya
perawatan pasien sebesar Rp.151,500 sebagaimana terinci dilampiran.
Demikian pengajuan klaim kami, mohon untuk dapat diverifikasi dan dapat direalisasi
pembayarannya dalam waktu yang tidak terlalu lama. Bersama ini kami kirimkan pula
berkas pasien sebagai pendukung klaim. Untuk pembayaran klaim kami mohon
dimasukkan ke rekening bendahara penerima puskesmas nomor rekening.........
Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.


NIP: 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Nomor : 005/894/XII/2015 Banjarnegara , 21 Desember 2015

Lamp :
Yth. Kepala Desa
..............................
Di -
Tempat
Menindak lanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara Nomor :

005/8751/Kes/2015 tanggal 15 Desember 2015 Perihal sebagaimana tersebut pada
pokok surat
Dengan ini kami mohon bantuan saudara untuk memerintahkan Sekretaris desa, Ketua FKD
dan Bidan desa di desa masing-masing agar mengikuti pertemuan perencanaan partisipatif
pembangunan berwawasan kesehatan desa siaga aktif yang akan dilaksanakan dengan
ketentuan sesuai surat undangan terlampir
terima kasih.

NIP: 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
BAJARNEGARA 53471
Nomor : 005 / 936 / VII / 2014 Banjarnegara, 22 Juli 2014

Lamp :-
Yth. Bpk/Ibu
Di_
Menindak lanjuti hasil pertemuan di Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara pada tanggal 19 Juli 2014
tentang pelaksanaan Imunisasi Calon Jamaah Haji tahun 2015 maka dengan ini dimohon kehadiran bapak /
ibu pada pertemuan yang akan kami laksanakan dengan ketentuan sebagai berikut :
Hari / Tanggal : Selasa, 05 Agustus 2014
Waktu : Jam 08.00 s/d Selesai
Tempat : UPT Puskesmas Bawang 2
Acara : Pelaksanaan Imunisasi Meningitis dan influensa
Demikian untuk menjadikan periksa, atas kehadirannya disampaikan terima kasih.
TAAT NUR UTOMO,SKM. M.Kes.

NIP : 19591122 198411 1 001
NB. Untuk Membawa Bukti

Pelunasan Pembayaran Ibadah Haji
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471
KUITANSI
Telah Terima Dari : Bapel Jamkesda Kabupaten Banjarnegara

Uang sebesar : Rp. 396.500
Guna Membayar : Pengajuan klaim biaya perawatan rawat jalan bulan Desember 2014 pasien
Jamkesda Kabupaten Banjarnegara
Terbilang : Tiga Ratus Sembilan Puluh Enam Ribu Lima Ratus Rupiah
Kepala UPT Puskesmas Bawang 2 Bendahara penerima Puskesmas
TAAT NUR UTOMO,.SKM.M.Kes WALIYAH

NIP: 19591122 198411 1 001 NIP: 19590427 198703 2 004
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471
Nomor : 800 / / I / 2014 Banjarnegara, 05 Januari 2015

Lamp : 1 Bendel
Hal : Pengajuan Klaim Jamkesda Kepada
Bulan Desember 2014 Yth. Ketua Bapel Jamkesda
Di -
Banjarnegara
Sehubungan telah selesainya pelayanan kesehatan pada Pasien Jamkesda Kabupaten

Banjarnegara Bulan Desember 2014, maka kami mengajukan pembayaran klaim biaya
perawatan pasien sebesar Rp.396 500 sebagaimana terinci dilampiran.
Demikian pengajuan klaim kami, mohon untuk dapat diverifikasi dan dapat direalisasi
pembayarannya dalam waktu yang tidak terlalu lama. Bersama ini kami kirimkan pula
berkas pasien sebagai pendukung klaim. Untuk pembayaran klaim kami mohon
dimasukkan ke rekening bendahara penerima puskesmas nomor rekening.........
Atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.


NIP: 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471
Nomor : 800 / 957 / VIII / 2014 Banjarnegara, 25 Juni 2014

Lamp :
Hal : Formulir Pemutahiran Data PNS Kepada
CQ. Bag Perencanaan
Di -
Banjarnegara
Dengan ini kami sampaikan Daftar nama peserta Work Shop SIMPUS UPT
Puskesmas Bawang 2 atas nama :
1. Nama :
2. Nip :
3. Pangkat / Gol. :
4. Jabatan :
1. Nama :
2. Nip :
3. Pangkat / Gol. :
4. Jabatan :

NIP: 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
BAJARNEGARA 53471
Nomor : 900/134 /II/2013 Banjarnegara, 27 Pebruari 2013

Lamp : -
H a l : Permohonan Prin Aut Kepada
Rekening Koran Yth. PT. Bank Pembangunan Daerah
Jawa Tengah - Cab. Banjarnegara
Di . Banjarnegara

Puskesmas Bawang 2 dengan ini kami mohon Prin Aut Rekening Koran atan nama :
Nama : Bendahara Pengeluaran Pembantu UPT Puskesmas Bawang 2

Nomor Rekening : 3-013-01216-3
Alamat : Ds. Wanadri RT 01 – RW 01 Bawang

kasih.
A/n Kepala UPT Dinkes Puskesmas Bawang 2

Kepala Tata Usaha
ENDAH KURNIATI
NIP : 19630210 198612 2 001
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471
Kepada
Nomor : 800/883/VIII/2016 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Data Ka.Pus dan Ka.TU Cq. Subag. Umum dan Kepegawaian
Di -
Banjarnegara

800/4508/Kes/2016 tanggal.......Agustus 2016 Perihal Permohonan Data Dengan ini kami
sampaikan Daftar Jabatan Fungsional Bagi Pejabat Eselon IV UPT Puskesmas Bawang 2
sebagai mana terlampir
TAAT NUR UTOMO,SKM.M.Kes

NIP : 19591122 198411 1 001
DAFTAR NAMA PENGELOLA OBAT UPT PUSKESMAS BAWANG 2
TAHUN 2014
Pangkat /
NO NAMA NIP JABATAN KET
Gol.Ruang
-
1 Dwi Endah Nugroho 19830411 201101 2 007 Pengatur,II/ c Pengelola Obat
Banjarnegara, September 2014

a/n. Kepala UPT Puskesmas Bawang 2
Kepala Tata Usaha
ENDAH KURNIATI
NIP : 19630210 198612 2 001
DINAS KESEHATAN
Nomor : 005/251/III/2018 Banjarnegara, 8 Maret 2018

Lamp :
Hal : Undangan Kepada :
Yth. Kepala Desa
1. Wanadri
2. Kebondalem
3. Majalengka
4. Wiramastra
5. Kutayasa
6. Winong
7. Depok
8. Watuurip
9. Masaran
10. Serang
Di - Tempat

005/1385/Kes/2018 tanggal 27 Pebruari 2018 perihal Udangan Pertemuan Peningkatan Kapasitas
Kader Posbindu PTM ( Penyakit Tidak Menular ).
Dengan ini kami mohon bantuan saudara untuk menugaskan 4 ( empat ) orang kader Posbindu
PTM di masing masing Desa, untuk mengikuti pertemuan sebagaimana tersebut diatas dengan
ketentuan sebagai berikut :
Hari/Tanggal : Jadwal terlampir
Waktu : Pukul 08.00 s/d selesai
Tempat : Aula 1 Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara

terima kasih.
SUMILAH, SKM
NIP: 19780314 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / / XI / 2014

Nama : TAAT NUR UTOMO,SKM.M.Kes
NIP : 19591122 198411 1 001
Pangkat/Golongaan Ruang : Penata TK.1, III/d
Nama : SUNARTI
NIP : 19720911 200212 2 002
Pangkat/Golongaan Ruang : Pengatur TK.1, II/d
Benar-benar telah bekerja di fasilitas kesehatan / UPT Puskesmas Bawang 2 terhitung mulai tanggal
1Desember 2002 sampai dengan sekarang
Demikian Untuk Menjadi periksa dan guna seperlunya
Banjarnegara, 06 Nopember 2014


NIP: 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /XI/2014

NIP : 19591122 198411 1 001
Nama : PURNOMO TRI PRASETYO
NIP : 19781015 200604 1 009
Pangkat/Golongaan Ruang : Pengatur Tk 1, II/d
23 Oktober 2010 sampai dengan sekarang


NIP: 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ /XI/2014

NIP : 19591122 198411 1 001
Nama : ALFI WINARNI NURCHAYATI
NIP : 19751127 200604 2 017
Pangkat/Golongaan Ruang : Penata muda, III/a
1 Juni 2007 sampai dengan sekarang


NIP: 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / 53 / I / 2015

Nama : TAAT NUR UTOMO,SKM.M.Kes
NIP : 19591122 198411 1 001
Pangkat / Golongaan Ruang : Penata TK.1, III/d
Nama : NINA KURNIASIH CH.
NIP : 19770421 200701 2 011
Pangkat / Golongaan Ruang : Pengatur Tk.I, II/d
1 Maret 2004 sampai dengan sekarang


NIP: 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471
Nomor : 005 / 1121 / XI / 2014 Banjarnegara , 3 Nopember 2014

Lamp :
Hal : Undangan Kepada :
Yth. Tim Akreditasi
Puskesmas Bawang 2
Di - Tempat
Dengan ini kami mengharap kehadirannya pada acara rapat pendampingan akreditasi
dari Dinkes Kab Banjarnegara yang akan dilaksanakan pada:
Hari / Tanggal : Rabu / 5 Nopember 2014

Waktu : Jam 10.00 WIB s/d selesai
Tempat : UPT Puskesamas Bawang 2
Keterangan : Harap hadir tepat waktu

NIP: 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471
Nomor : 800/306/IV/2015 Banjarnegara , 28 April 2015

Lamp :
Hal : Usulan Tim BOK Kepada :
Kab. Banjarnegara
Di - Banjarnegara
Memperhatikan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara Nomor:

005/2102/Kes/2015 tanggal 27 April 2015 perihal tersebut pada pokok surat.
Dengan ini kami sampaikan daftar usulan penanggung jawab BOK / Tim BOK tahun
2015 UPT Puskesmas Bawang 2 sebagaimana terlampir

NIP: 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Jln. Desa Wanadri Telp. 08282901163 – Bawang
Banjarnegara 53471
Kepada
Yth. Pegawai Harian Lepas
( NURUL FATAH )
UPT Puskesmas Bawang 2
Di - Wanadri
Memperhatikan surat Kepala Puskesmas Bawang 2 tanggal 29 Juni 2015 Perihal Hasil
Supervisi Petugas Jaga Malam Puskesmas Induk
Berkaitan dengan hasil supervisi malam Kepala Puskesmas Bawang 2 dengan ini kami
sampaikan hal-hal yang harus diperhatikan oleh petugas jaga malam Puskesmas :
1. Melaksanakan tugas dinas dengan disiplin sesuai dengan aturan yang berlaku
2. Menjaga kantor dan seisinya dengan penuh tanggung jawab
3. Tidak meninggalkan kantor pada saat jaga malam
4. Selalu menjaga kebersihan kantor dan sekitarnya
5. Kunci kantor selalu disimpan dengan aman dan tidak diketahui oleh selain petugas
6. Setelah teguran tertulis ini apabila tidak ada perubahan akan diberikan sangsi sesuai
ketentuan yang berlaku
Demikian untuk dilaksanakan
Kepala Tata Usaha Puskesmas Bawang 2
ENDAH KURNIATI
NIP : 19630210 198612 2 001
DINAS KESEHATAN
Jalan Desa Wanadri Telp. 0828290 1163 – Bawang
BANJARNEGARA 53471
SURAT TUGAS
Nomo: 800/71/I/2025
Nama : TAAT NUR UTOMO. SKM.M.Kes

NIP : 19591122 198411 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk.I, III/d
Menindaklanjuti Surat Keputusan Sekretaris Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor : 824/008/2015

tanggal 15 Januari 2015 Tentang Mutasi Pegawai Negeri Sipil Atas Nama : PURNOMO TRI
PRASETYO, A.MK – NIP : 19781015 200604 1 009 – Jabatan : Perawat Pelaksana pada UPT Puskesmas
Bawang 2 Terhitung Mulai Tanggal 15 Januari 2015 Pindah Tugas/ Mutasi ke UPT Puskesmas Purwanegara
1
Maka dengan ini kami menugaskan kepada :
Nama : NITA INDRIASARI

NIP / NRPTT : 19820126 200501 2 014
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Nutrisionis
Terhitung mulai tanggal 01 Pebruari 2015 di samping tugas pokok untuk melaksanakan tugas sebagai
Pengurus Barang pada UPT Puskesmas Bawang 2.
Demikian untuk di laksanakan dengan sebaik-baiknya


NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471
Nomor : 090/1281/X/2017 Kepada

Lamp. : Yth. Kepala Inspektorat
Hal : Administrasi Pengelolaan Kabupaten Banjarnegara
UPT Dinkes Puskesmas Di -
Banjarnegara
Memperhatikan Surat Tugas Kepala Inspektorat Kabupaten Banjarnegara Nomor :

090/622/Insp/2017 Tanggal 2 Oktober 2017 Perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat
Dengan ini kami sampaikan Laporan Administrasi Pengelolaan UPT Dinas Kesehatan pada
UPT Puskesmas Bawang 2 sebagai mana terlampir.

NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Jalan Desa Wanadri Telp. 0828290 1163 – Bawang
BANJARNEGARA 53471
DAFTAR TENAGA KESEHATAN UPT PUSKESMAS BAWANG 2

YANG BELUM BERPENDIDIKAN DIPLOMA 3 ( D 3 )
No. Nama NIP. Pangkat/Gol.Ruang Jabatan Pendidikan Tahun Lulus
1 SUNARTI 19720911 200212 2 002 Penata Muda, III/a Perawat pelaksana lanjutan SPK 1991


NIP : 19591122 198411 1 001
DAFTAR PERTANYAAN EVALUASI PETUGAS ORIENTASI DI LOKET OBAT
1. Jumlah lidian obat harian dalam 1 bulan

 Apakah Pemakaian dan pengeluaran obat sudah sama dengan laporan LPLPO
 Apakah stok akhir bulan sudah sesuai antara stok awal dikurangi pemakaian 1 bulan
2. Format sisa obat tiap akhir bulan termasuk

 Gudang Obat
 Kamar Obat
 Pustu
 PKD
Sudah dilaksanakan perbulan atau belum, bulan Juli dan Agustus
3. * Stok di gudang obat setiap ada pengambilan harus di catat kedalam kartu stok
( Sudah dilaksanakan apa belum )
 Stok obat harus sesuai/sama dengan obat yang ada di gudang obat
4. Pemberian obat dan cara penyampaian petunjuk/aturan minum masih kurang jelas ( keliru )
DINAS KESEHATAN
Jalan Desa Wanadri Telp.08282901163– Bawang
BANJARNEGARA 53471
Nomor : 820.5/713/X/2015 Banjarnegara, 5 Oktober 2015

Lamp. :
Hal : Data PNS Kepada
Kab. Banjarnegara
Di -
Banjarnegara

820.5/5251 tanggal 03 September 2015 Perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat.
Dengan ini kami sampaikan bahwa di UPT Puskesmas Bawang 2 sudah tidak ada Pejabat
Fungsional PNS yang tidak mengumpulkan Angka Kredit untuk kenaikan pangkat setingkat
lebih tinggi ( NIHIL ).

NIP : 19591122 198612 2 001
DINAS KESEHATAN
Jalan Desa Wanadri Telp. 08282901163– Bawang
BAJARNEGARA 53471
Nomor : 800/729/ X/2015 Banjarnegara, 13 Oktober 2015

Lamp. :
Hal : Ijin Belajar Kepada
Di –
Banjarnegara
Menindaklanjuti surat permohonan ijin belajar untuk melanjutkan pendidikan D4 Kesehatan

Lingkungan Poltekes Kemenkes Semarang di Purwokerto atas nama :
Nama : NINA KURNIASIH CH

NIP : 19770421 200701 2 011
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampir :
1. Surat Permohonan dari yang bersangkutan

2. Rekomendasi Kepala Puskesmas
3. Surat Keterangan :
a. Uraian Jabatan dari Kepala Puskesmas
b. Surat Keterangan Akreditasi Program Studi dari lembaga yang berwenang
c. Surat Keterangan diterima sebagai siswa/mahasiswa dari Perguruan Tunggi/Lembaga
Pendidikan yang bersangkutan
4. Foto copy dilegalisir
a. SK Pangkat terakhir
b. Ijazah terakhir
c. Penilaian Prestasi Kerja tahun 2014
d. Jadwal Pelajaran atau perkuliahan dari Perguruan Tinggi/Lembaga Pendidikan yang
bersangkutan
5. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,- ( Enam ribu ) berisi :
a. Tidak menuntut penyesuaian ijazah atau penggunaan gelar
b. Tidak menuntut hak-hak kepegawaian berkenaan dengan gelar atau ijazah
c. Tidak menuntut biaya pendidikan
d. Program pendidikan yang diikuti dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu
kelancaran pelaksanaan tugas kedinasan

NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471
Nomor : 800/255/IV/2016 Kepada

Hal : Bidan Desa Kab. Banjarnegara
Di- Banjarnegara
Menindaklanjuti surat Kepala Desa Watuurip nomor : 440/70/III/2016 tanggal 28

Maret 2016 Perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat.
Dengan ini kami sampaikan surat Kepala Desa Watuurip tentang permohonan diadakan
Mutasi Bidan Desa atas nama Rengga Utami, sebagaimana tersebut pada surat terlampir

NIP : 19591122 198612 2 001
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471
Nomor : 800/776/XI/2015 Banjarnegara, 2 Nopember 2015

Lamp. :
Hal : Berkas e-PUPNS Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Cq. Bagian Pengembangan Pegawai
Di -
Banjarnegara
Berdasarkan surat Sekretaris Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor :

800/2295/BKD/2015 tanggal 14 September 2015 perihal Pendataan Ulang Pegawai Negeri
Sipil Secara Elektronik ( e-PUPNS ) Tahun 2015 dilingkungan Pemerintah Kabupaten
Banjarnegara.
Dengan ini kami sampaikan berkas Pendataan Ulang Pegawai Negeri Sipil (
e- PUPNS ) UPT Puskesmas Bawang 2 sebanyak 21 ( Dua puluh satu ) orang sebagaimana
daftar terlampir.
1. Kepala Dinas Kesehatan TAAT NUR UTOMO, SKM.M.Kes

Kab. Banjarnegara NIP : 19591122 198411 1 001
DAFTAR PEGAWAI NEGERI SIPIL UPT PUSKESMAS BAWANG 2
YANG MENGIKUTI PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL ( e-PUPNS ) TAHUN 2015
NO NAMA NIP KODE KET.

REGISTRASI
1 TAAT NUR UTOMO,SKM.M.Kes 195911221984111001 B83N78GP
2 ENDAH KURNIATI 196302101986122001 MH97PRRP
3 Dr. SUPRIHATIN 197502232010012002 Y9DTWZ8T
4 SUMARMO 196305031989031007 YDCF8P0P
5 WALIYAH 195904271987032004 ZRQNDX8P
6 ELLY TINAYANTI 197406071993032002 4PWSJ5GP
7 NITA INDRIASARI 198201262005012014 EGZNK90P
8 ALFI WINARNI NURCHAYATI 197511272006042017 DH6D4R8P
9 SUNARTI 197209112002122002 611P228P
10 NINA KURNIASIH CH 197704212007012011 XSSYN8GP
11 EVI ARIYANTI 197211062000122001 DRDMGTRP
12 FERI PUJIONO 198802062009041001 X4QDCK8P
13 AGUNG YULI HATMOKO 198907182011011005 3G2MS7GP
14 DWI ENDAH NUGROHO 198304112011012007 BRMHDD8P
15 SITI ULFIYATI 197504092006042019 7DZ1TXGP
16 SUWARDI 197110012008011006 K653PPRP
17 TURIP 198108222010011005 QE6NDSGP
18 TARSAN 196101241993101002 6HPWXG0P
19 SRI WIDIYANTI 197009262007012010 B9TY990P
20 DULHOPAR 198306122010011007 2WZ5KWRP
21 SLAMET 196111012007011004 6QRB22GP


NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471
Kepada
Nomor : 19/07/XII/2018 Yth. Badan Amil Zakat Nasional
Lamp. : ( BASNAZ )
Hal : Data Mustakhik Kabupaten Banjarnegara
Di - Banjarnegara
Memperhatikan Surat Badan Amil Zakat Nasional ( BAZNAS ) Kabupaten

Banjarnegara nomor : /010/BASDA/2017 tanggal 20 Desember 2017 perihal Pentasharufan
Dana Zakat BASNAS Kabupaten Banjarnegara Periode Juli – Desember tahun 2017.
Dengan ini kami sampaikan data mustakhik / foto copy KTP Fakir miskin sebanyak 3 (
tiga ) orang sebagaimana terlampir.

Kasubag TU
Endah Kurniati
NIP . 19630210 198612 2 001
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471
Nomor : 800/99/II/2016 Kepada

Hal : Permohonan Tenaga Kab. Banjarnegara
Cq . Kasubag Umum dan Kepegawaian
Di -
Banjarnegara
Menyusuli surat kami nomor : 800/90/I/2016 tanggal 29 Januari 2016 perihal

permohonan bantuan tenaga sopir untuk siaga Demam Berdarah
Sehubungan dengan penderita Demam Berdarah di Desa Wanadri masih membutuhkan
pemantauan dan rujukan ke Rumah Sakit maka kami mohon piket bantuan tenaga sopir
untuk diperpanjang selama 3 ( tiga ) hari mulai tanggal 2 Februari 2016 sampai dengan
tanggal 4 februari 2016

NIP : 19591122 198612 2 001
DINAS KESEHATAN
Bajarnegara, 20 Desember 2017
Nomor : 800/ /XII/2017 Kepada

Hal : Permohonan Asman Kab. Banjarnegara
Di -Banjarnegara
Dengan ini kami sampaikan permohonan asman SKP tahun 2017 sebanyak 2 orang
atas nama :
1. N a m a : Nina Kurniasih Ch
NIP : 19770421 200701 2 011
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
2. Nama : Dulhopar
NIP : 19830612 2010011 007
Jabatan : Petugas Pendaftaran
A.n.Kepala UPT Dinkes Puskesmas Bawang 2

Kasubag Tata Usaha
Endah Kurniati.
NIP: 19630210 198612 2 001
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471

Hal : Permohonan Tenaga Kab. Banjarnegara
Di -
Banjarnegara
Sehubungan di Rt.1,2,3 Rw,1 Desa Wanadri wilayah UPT Puskesmas Bawang 2 terjadi
peningkatan penderita Demam Berdarah ( DB ) sejak tanggal 25 Januari 2016
Maka untuk memperlancar kegiatan pemeriksaan dan rujukan penderita ke Rumah sakit
dengan ini kami mohon bantuan tenaga para medis ( Perawat ) untuk siaga di UPT
Puskesmas Bawang 2 selama 3 ( tiga ) hari mulai hari selasa tgl 2 Pebruari 2016 sampai
dengan tgl. 4 Pebruari 2016

NIP : 19591122 198612 2 001
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471

Hal : Pemberitahuan Kab. Banjarnegara
Di -
Banjarnegara
Dengan ini kami sampaikan laporan adanya gugatan perceraian atas nama :

NIP : 19740607 199303 2 002
Pangkat/Gol. : Penata Muda, III/a
1. Surat pemberitahuan/Laporan dari yang bersangkutan

2. Surat panggilan dari Pengadilan Negeri Banjarnegara
3. Foto Copy SK CPNS
4. Foto Copy SK PNS
5. Foto Copy SK Pangkat Terakhir

-Kepala BKD Kab. Banjarnegara
NIP : 19591122 198612 2 001
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471
BIODATA CALON PESERTA PELATIHAN

KELUARGA SEHAT
1 Nama : ALFI WINARNI NURCHAYATI

2 NIP : 19751127 200604 2 017
3 Tempat / Tanggal Lahir : Banjarnegara, 27 Nopember 1975
4 Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda, III/a
5 Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
6 Agama : Islam
7 Nomor HP : 081325919319
8 Alamat Unit Kerja Asal / Puskesmas : UPT Puskesmas Bawang 2
Jln. Desa Wanadri
Kecamatan : Bawang
Kabupaten : Banjarnegara
Provinsi Jawa Tengah

9 Alamat rumah : Jln. Gotong Royong Rt.04 - Rw.04
Kelurahan : Kuta Banjarnegara
Kecamatan : Banjarnegara
Kabupaten : Banjarnegara – Jawa Tengah
Banjarnegara, 19 Mei 2016


NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471
Banjarnegara : 14 Juni 2016
Nomor : 700/ /VI/2016 Kepada

Lamp. : Yth. Bupati Banjarnegara
Hal : Tindak Lanjut LHP BPK-RI CQ. Inspektur Kab. Banjarnegara
Atas Laporan Keuangan Puskesmas Di - Banjarnegara
Bawang 2 Tahun 2016
Memperhatikan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara nomor : 700/...../Kes/2016

tanggal 13 Juni 2016 perihal Tindak Lanjut LHP BPK-RI Atas Laporan Keuangan Pemerintah Kabupaten
Banjarnegara TA. 2015
Dengan ini kami sampaikan laporan tindak lanjut beserta data dukung LHP dalam rangka pengendalian
intern pelaksanaan pengelolan keuangan Daerah sebagaimana terlampir.

NIP : 19591122 198411 1 001

- Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banjarnegara
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471
Banjarnegara : 3 Agustus 2017
Kepada
Nomor : 800/ /VIII/2017 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Inpassing Cq . Sub.Bag KUK
Di –
Banjarnegara

800/4568/Kes/2017 tanggal 2 Agustus 2017 perihal Inpassing
Dengan ini kami sampaikan Daftar usulan peserta inpassing UPT Puskesmas Bawang 2
sebagaimana terlampir
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatiaannya di sampaikan terima kasih

NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471

Lamp : Yth. Kepala UPT Puskesmas Bawang 2
Hal : Tindak Lanjut LHP Di –
Tempat
Meperhatikan surat Kepala Puskesmas Bawang 2 nomor : 900/ /VI/2016 tanggal 14 Juni 2016
Perihal Tindak Lanjut LHP.
Dengan ini kami beritahukan bahwa :
1. Sisa kas pendapatan persalinan pasien BPJS telah kami setor ke Kas Daerah pada tanggal 7
Januari 2016 sejumlah Rp. 1.795.000,- ( Satu juta tujuh ratus sembilan puluh lima ribu rupiah )
bukti setor terlampir
2. Dalam meningkatkan sistim pengendalian intern dan pelaksanaan pengelolaan keuangan kami
selalu berpedoman kepada aturan pengelolaan keuangan daerah
Bendahara Penerimaan Pembantu
WAL IYAH
NIP : 19590427 198703 2 004
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471
Banjarnegara, 20 Juni 2016
Nomor : 443/654/VI/2016 Kepada

Lamp : Yth. Kepala Desa.............
Hal : Pengawasan Penyakit Di – Tempat
Menular
Berkaitan dengan kegiatan Pengawasan dan Pemberantasan Penyakit Menular

Menjelang Hari Raya Idul Fitri 1437 H Tahun 2016, Untuk melindungi masyarakat dari
berbagai penyakit menular dengan ini kami minta bantuan saudara untuk :
1. Meningkatkan penyebaran informasi kepada masyarakat agar senantiasa menjaga

kebersihan rumah dan lingkungan sekitarnya
2. Apabila ada penderita penyakit menular segera diperiksakan ke Puskesmas
3. Jika ada penderita yang berasal dari luar kota/daerah dalam kondisi panas segera
dilaporkan ke Puskesmas supaya dilakukan pemantauan oleh Petugas Puskesmas
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih

NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471
Banjarnegara : 31 Oktober 2017
Kepada
Nomor : 893.1/ /X/2017 Yth. Kepala Desa Kutayasa
Lamp : - Di -
Hal : Pemberitahuan Tempat
Menindak lanjuti surat Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Banjarnegara

Nomor : 893.1/1179/BKD/2017 tanggal 09 Oktober 2017 perihal permohonan Dispensasi.
Dengan ini kami beritahukan bahwa Bidan Desa di Desa Kutayasa akan mengikuti Diklat Prajabatan
yang akan dilaksanakan pada tanggal 19 November sampai dengan 25 Nopember 2017
Untuk itu selama Bidan yang bersangkutan mengikuti Diklat Prajabatan maka kegiatan pelayanan
kesehatan ( Posyandu dll ) akan dilaksanakan oleh Bidan Penangung jawab / Pembina Desa.
Adapun Penanggung jawab / Pembina Desa Kutayasa sebagai berikut :
Bidan Penanggung jawab / Pembina Desa Kutayasa Sdr. ELLY TINAYANTI
Nomor Telpon : 082215511350
Surat Permohonan Dispensasi terlampir
Demikian untuk menjadikan periksa atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Tembusan Kepada Yth

1. Camat Bawang

NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471

Lamp : Yth. Kepala UPT Puskesmas Bawang 2
Hal : Tindak Lanjut LHP Di –
Tempat
Meperhatikan surat Kepala Puskesmas Bawang 2 nomor : 900/ /VI/2016 tanggal 14 Juni 2016
Perihal Tindak Lanjut LHP.
Dengan ini kami beritahukan bahwa :
3. Sisa kas pendapatan persalinan pasien BPJS telah kami setor ke Kas Daerah pada tanggal 7
Januari 2016 sejumlah Rp. 1.795.000,- ( Satu juta tujuh ratus sembilan puluh lima ribu rupiah )
bukti setor terlampir
4. Dalam meningkatkan sistim pengendalian intern dan pelaksanaan pengelolaan keuangan kami
selalu berpedoman kepada aturan pengelolaan keuangan daerah
Bendahara Penerimaan Pembantu
WAL IYAH
NIP : 19590427 198703 2 004
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471
Banjarnegara : 16 Desember 2017

Hal : Pengajuan Tamsilpeg Kab. Banjarnegara
Cq. Bag. Keuangan
Di - Banjarnegara
Dengan ini kami sampaikan Persyaratan Pengajuan Tunjangan Tamsilpeg dan Tunjangan
Kesejahteraan bulan Juni sampai dengan bulan Desember tahun 2017, yang terdiri dari :
1. 30 Orang Pegawai Negeri Sipil

2. 1 Orang Pegawai Tidak Tetap Pusat
3. 1 Orang THL Daerah.
Dengan rincian sebagai berikut :
1. Tunjangan Tamsilpeg Juni – Desember tahun 2017

Jumlah = 151.800.000
2. Tunjangan Kesejahteraan Juni – Desember tahun 2017

Jumlah = 2.450.000
A.n.Kepala UPT Dinkes Puskesmas Bawang 2

Kasubag Tata Usaha
ENDAH KURNIATI
NIP : 19630210 198612 2 001
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor :
Nama SKPD : UPT PUSKESMAS BAWANG 2

Jenis Belanja :LS
Yang bertanda tangan dibawah ini Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Bawang 2 menyatakan bahwa
bertanggung jawab mutlak atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran
Pembantu kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagaimana terlampir dalampengesahan SPJ
sebagai berikut :
No. Nomor Rekening Uraian Jumlah
1 Tamsilpeg 66.200.000
2 Tunjangan Kesejahteraan 4.425.000
Jumlah 70.625.000
Bukti-bukti belanja yang menjadi lampiran pengesahan SPJ disimpan sesuai ketentuan yang berlaku pada
UPT Puskesmas Bawang 2 untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya


NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471

Nomor :

Jenis Belanja :LS
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Bawang 2 Menyatakan bahwa saya bertanggung
jawab mutlak atas seluruh penyampaian data pendukung pengajuan Tambahan Penghasilan Pegawai Periode
Januari sampai dengan Mei 2017 sebagaimana tercantum dalam lampiran. Adapun data yang tersebut adalah
rekapitulasi presensi pegawai, Jumlah nominatif pengajuan tamsilpeg periode Januari sampai dengan Mei
2017 dan pengelompokan pegawai ( Struktural, Fungsional, Funsional Umum ) Sesuai dengan SK
pegawai tersebut


NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471

Nomor :

Jenis Belanja :LS
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Bawang 2 Menyatakan bahwa saya bertanggung
jawab mutlak atas seluruh penyampaian data pendukung pengajuan Tunjangan Kesejahteraan Periode Januari
sampai dengan Mei 2017 sebagaimana tercantum dalam lampiran. Adapun data yang tersebut adalah
rekapitulasi presensi pegawai, jumlah nominatif pengajuan tunjangan kesejahteraan periode Januari – Mei
2017 dan pengelompokan pegawai ( PTT Pusat, THL Daerah ) Sesuai dengan SK pegawai tersebut


NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471

Hal : Daftar Penerimaan Kab. Banjarnegara
Cq. Bag. Keuangan
Di - Banjarnegara
Meperhatikan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara nomor : 900/....

tanggal 21 Juni 2016 Perihal Tamsilpeg dan Tunjangan Kesejahteraan PTT Pusat
Dengan ini kami sampaikan Daftar Penerimaan Tamsilpeg dan Tunjangan Kesejahteraan PTT Pusat
tahun 2016 UPT Puskesmas Bawang 2 sebagaimana terlampir

NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471
Banjarnegara : 28 Juli 2016
Nomor : 061/766/VII/2016 Kepada

Lamp : Yth. Bupati Banjarnegara
Hal : Data Dukung Cq. Bagian Organisasi
Penilaian Kinerja Kab. Banjarnegara
Di - Banjarnegara
Meperhatikan surat Sekretaris Daerah Kabupaten Banjarnegara Nomor : 061/827/Setda/2016-R

tanggal 1 Juli 2016 Perihal Tindak Lanjut Pelayanan Publik UPT Dinkes Puskesmas dan hasil
Bintek dari bagian Organisasi Setda Kab. Banjarnegara pada tanggal 20 Juli 2015
Dengan ini kami sampaikan Data Dukung / Kelengkapan Administrasi Penilaian Kinerja Unit
Pelayanan Publik UPT Puskesmas Bawang 2 sebagaimana terlampir

NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471
Banjarnegara : 26 Juli 2016
Nomor : 900/ /VII/2016 Kepada

Hal : Persyaratan Registrasi Kabupaten Banjarnegara
Ulang Puskesmas CQ. Bag. Keuangan
Di - Banjarnegara
Dengan ini kami sampaikanMeperhatikan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Banjarnegara nomor : 503 / 3547 / KES / 2016 Tanggal 24 Juni 2016 Perihal Registrasi
Ulang Puskesmas
Dengan ini kami sampaikan berkas / kelengkapan persyaratan registrasi ulang UPT
Puskesmas Bawang 2 sebagaimana terlampir

NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
BANJARNEGARA 53471
Banjarnegara, 25 Juli 2016
Kepada
Nomor : 800/760/VII/2016 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lamp : Kab. Banjarnegara
Hal : Usulan Kenaikan Pangkat CQ. Bagian Kepegawaian
Di - Banjarnegara
Dengan ini kami sampaikan persyaratan usulan kenaikan pangkat jabatan fungsional
atas nama :
1. N a m a : ELLY TINAYANTI
NIP : 19740607 199303 2 002
2. N a m a : SITI ULFIYATI
NIP : 19750409 200604 2 019
3. N a m a : ONENG DARMIYATI
NIP : 19741221 200604 2 014
4. N a m a : ALFI WINARNI NURCHAYATI
NIP : 19751127 200604 2 017
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan
1. Foto Copy SK Terakhir

2. SK Fungsional
3. KARPEG
4. Ijazah
5. SKP dan PKP Tahun 2014 – 2015
6. PAK
7. SPMT

NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : 800/889/VIII/2016 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
H a l : Permohonan Asman CQ. Bagian Umum dan Kepegawain
Di – Banjarnegara
Dengan ini kami sampaikan permohonan asman Sasaran Kerja Pegawai ( SKP ) Jabatan
Struktural dan Jabatan Fungsional Tertentu tahun 2016 atas nama :
No Nama NIP Jabatan Ket

1 Taat Nur Utomo,SKM.M.Kes 195911221984111001 Ka. Puskesmas
2 Endah Kurniati 196302101986122001 Ka. Tata Usaha
3 Dr. Suprihatin 197502232010012002 Dokter
4 Alfi Winarni Nurchayati 197511272006042017 Perawat
5 Agung Yuli Hatmoko 198907182011011005 Perawat
6 Feri Pujiono 198802062009041001 Perawat
7 Sunarti 197209112002122002 Perawat
8 Evi Ariyanti 197211062000122001 Bidan
9 Elly Tinayanti 197704212007012011 Bidan
10 Siti Ulfiyati 197504092006042019 Bidan
11 Oneng Darmiyanti 197412212006042014 Bidan
12 Nina Kurniasih 197704212007012011 Sanitarian
13 Nita Indriasari 198201262005012014 Nutrisionis

NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : 800/2139/X/2019 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
H a l : Pengajuan tunjangan Fungsional CQ. Bagian KUK
Di –
Banjarnegara
Memperhatikan Surat Keputusan Bupati Banjarnegara tentang Pengangkatan Pertama

Kali Dalam Jabatan Fungsional Bidan, dengan ini kami sampaikan foto copy Surat
Keputusan Bupati Banjarnegara sebagaimana tersebut diatas untuk memperoleh tambahan
gaji kenaikan tunjangan jabatan fungsional Bidan UPTD Puskesmas Bawang 2 sebanyak 7
(tujuh) orang atas nama :
1. Wigati, A.Md.Keb NIP : 198108072017042003

2. Daryanti, A.Md.Keb NIP : 198309172017042006
3. Dewi Tri Lestari, A.Md.Keb NIP : 198403022017042003
4. Misriyah, A.Md.Keb NIP : 198505192017042003
5. Nurkhayati, A.Md.Keb NIP : 198607252017042008
6. Rengga Utami, A.Md.Keb NIP : 198710232017042006
7. Kurnia Dewi Hapsari, A.Md.Keb NIP : 198811252017042004
SUMILAH, SKM
NIP : 19780314 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471
Nomor : 800/1006/IX/2016 Kepada

Hal : Permohonan Cuti Kabupaten Banjarnegara
Bersalin Cq. Bag. Kepegawaian
Di - Banjarnegara
Dengan ini kami sampaikan permohonan cuti bersalin selama 40 hari ( 10 hari
sebelum HPL dan 30 hari sesudah HPL ) untuk persalinan yang ke 2 ( dua ) tahun 2016 atas
nama :
Nama : DARYANTI
NIP : 11.4.4521622
Pangkat/Gol.Ruang : -
Jabatan : Bidan Desa Masaran
TAAT NUR UTOMO.SKM.M.Kes

NIP : 19591122 198411 1 001
.
DINAS KESEHATAN
Jalan Desa Wanari – Kecamatan Bawang
Nomor : 800/ /I/2020 Kepada

Hal : Permohonan Cuti Kabupaten Banjarnegara
Cq. Bag. Kepegawaian
Di - Banjarnegara
Dengan ini kami sampaikan permohonan cuti tahunan untuk tahun 2020 atas
nama :
1. N a m a : Dwi Endah Nugroho

NIP : 19830411 201101 2 007
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Tk. I, II/d
Jabatan : Perawat Gigi Terampil
SUMILAH, SKM
NIP : 19780314 200501 2 011
.
DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : 800/1131/X/2016 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
H a l : Permohonan Pensiun CQ. Bagian Umum dan Kepegawaian
Di – Banjarnegara
Dengan ini kami sampaikan permohonan pensiun karena sakit atas nama :
Nama : TARSAN
NIP : 19610124 199310 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur Muda, II/a
Jabatan : Pelaksana Administrasi
1. Permohonan Pensiun dari yang bersangkutan

2. Foto copy Kartu Pegawai
3. Daftar Riwayat Kepangkatan
4. Foto copy SK CPNS
5. Foto copy SK PNS
6. Foto copy SK Pangkat terakhir
7. Foto copy SK Gaji Berkala terakhir
8. Daftar Susunan Keluarga
9. Foto copy Kartu Keluarga
10. Foto copy sah akte nikah
11. Foto copy sah akte kelahiran anak
12. Perincian Gaji
13. Surat permintaan pembayaran Pensiun Pertama (SP4)
14. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat
15. Foto copy DP.3 terakhir
16. 7 (tujuh) lembar pasfoto terbaru ukuran 4x6 cm
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatiannya disampaikan terima kasih,

NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471
Nomor : 005/1007/IX/2016 Kepada

Lamp : Yth. Kepala Desa
Hal : Undangan 1. Wanadri
2. Kebondalem
3. Wiramastra
4. Majalengka
5. Kutayasa
6. Depok
7. Watuurip
8. Masaran
9. Winong
10. Serang
Di - Tempat
Sehubungan dengan UPT Puskesmas Bawang 2 akan mengadakan kegiatan Sosialisasi

dan Pembukaan Rumah Tunggu Persalinan ( RTP ), Maka dengan ini kami mohon bantuan
saudara untuk memerintahkan 1 Orang Ketua Tim Penggerak PKK, 1 Orang Kader Posyandu,
1 Orang Dukun Bayi untuk hadir pada acara sebagaimana tersebut diatas dengan ketentuan
sebagai berikut :
Hari/Tanggal : Rabu, 5 Oktober 2016

Waktu : Jam 09 s/d selesai
Tempa : Rumah Ibu Miswari
Dusun. Kintelelan Rt.4/5
Desa. Wiramastra ( Sebelah Kantor KUD )

Ka. Tata Usaha
Endah Kurniati
NIP : 19630210 198612 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN
BANJARNEGARA
DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH Banjarnegara 53471
KAB.BANJARNEGARAR
PUSKESMAS
BAWANG 2
Nama Pertemuan : APEL PAGI
NOTULEN
PERTEMUAN
Hari/Tanggal : Sabtu, 2 Januari 2016 Jam : 7.45-8.00
MATERI
No
Pembacaan 12 Etika Budaya Malu

1
2 Penyampaian materi yang lain : Ka.Puskesmas
-Pindahan puskesmas dari balai desa ke puskesmas, seluruh karyawan

untuk memindahkan dan menata barang ke ruangan masing2
-Doa bersama
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471
Nomor : 440/1058/X/2016 Kepada

Hal : Permohonan Kabupaten Banjarnegara
Di- Banjarnegara
Sehubungan dengan hasil survai lokasi pembangunan IPAL di UPT Puskesmas

Bawang 2 oleh Tim dari Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara pada tanggal 6 oktober
2016 dan didapati tempat/tanah yang rawan longsor disekitar lokasi pembangunan IPAL.
Maka berkaitan dengan pembangunan sebagaimana tersebut diatas kami mohon sebelum
pembangunan IPAL dilaksanakan untuk diadakan pembangunan penahan tanah rawan longsor
( Jembatan benteng/Talud ) terlebih dahulu dengan tujuan agar dapat menahan beban dari
IPAL dimaksud
Besar harapan kami Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara dapat merealisasikan
permohonan kami.
Sebagai bahan pertibangan kami lampirkan foto lokasi tempat/tanah yang rawan longsor
disekitar lokasi pembangunan IPAL, gambar/foto sebagaimana terlampir
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatian dan realisasinya kami sampaikan
terima kasih.
TAAT NUR UTOMO SKM.M.Kes

NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MASIH AKTIF SEBAGAI PTT

Nomor : 800/1105/X/2016
Nama : TAAT NUR UTOMO, SKM.M.Kes

NIP : 19591122 198411 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Muda, IV/a
Dengan ini menerangkan :
Nama : SANDYS TIA NINGRUM

NRPTT : 11.4.025873
Pangkat/Gol.Ruang :-
Jabatan : Bidan Desa Kebondalem
Bahwa yang namanya tersebut diatas benar-benar masih aktif sebagai Bidan Desa Kebondalem UPT
Puskesmas Bawang 2, Terhitung Mulai Tanggal 01 September 2010 sampai dengan dikeluarkan surat
keterangan ini masih aktif sebagai Bidan PTT
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Banjarnrgara, 18 Oktober 2016


NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471

Nomor : 800/1103/X/2016

NIP : 19591122 198411 1 001
Nama : RENGGA UTAMI

NRPTT : 11.4.3301022
Jabatan : Bidan Desa Watuurip
Bahwa yang namanya tersebut diatas benar-benar masih aktif sebagai Bidan Desa Watuurip UPT
Puskesmas Bawang 2, Terhitung Mulai Tanggal 01 April 2012 sampai dengan dikeluarkan surat keterangan
ini masih aktif sebagai Bidan PTT


NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471

Nomor : 800/1104/X/2016

NIP : 19591122 198411 1 001
Nama : DEWI TRI LESTARI

NRPTT : 11.4.047.11143
Jabatan : Bidan Desa Wanadri
Bahwa yang namanya tersebut diatas benar-benar masih aktif sebagai Bidan Desa Wanadri UPT
Puskesmas Bawang 2, Terhitung Mulai Tanggal 01 Mei 2007 sampai dengan dikeluarkan surat keterangan ini
masih aktif sebagai Bidan PTT


NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471

Nomor : 800/1105/X/2016

NIP : 19591122 198411 1 001
Nama : SANDYS TIANINGRUM

NRPTT : 11.4.025873
Jabatan : Bidan Desa Kebondalem
Bahwa yang namanya tersebut diatas benar-benar masih aktif sebagai Bidan Desa Kebondalem UPT
Puskesmas Bawang 2, Terhitung Mulai Tanggal 01 September 2010 sampai dengan dikeluarkan surat
keterangan ini masih aktif sebagai Bidan PTT


NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471
Kepada
Nomor : 425.4/1143/X/2016 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Data Tenaga Kesehatan CQ. Bag.Umum dan Kepegawaian
Pendidikan di bawah D III Di - Banjarnegara

425.4/5997/Kes/2016 Tangggal 19 Oktober 2016 Perihal Permohonan Data Tenaga Kesehatan
Pendidikan di bawah D III.
Dengan ini kami kirimkan Data Tenaga Kesehatan di bawah D III UPT Puskesmas Bawang 2
sebagaimana data terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471
Nomor : 800/ 1155 /X/2016 Kepada

Lamp : Yth. Kepala BKD
Hal : Persyaratan UKPPI Kabupaten Banjarnegara
Tingkat I Di - Banjarnegara
Memperhatikan surat Kepala Badan Kepegawaian Kabupaten Banjarnegara nomor :

864/292/BKD/2016-R tanggal 14 Oktober 2016 perihal sebagaimana tersebut pada pokok
surat.
Dengan ini kami sampaikan persyaratan Ujian Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah
( UKPPI ) Tingkat I tahun 2016 atas nama :
Nama : DULHOPAR
NIP : 19830612 201001 1 007
Pangkat/Gol.Ruang : Juru Tk.I, I/d
Jabatan : Penjaga Kantor
TAAT NUR UTOMO.SKM.M.Kes

NIP : 19591122 198411 1 001

Kab. Banjarnegara.
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471
Kepada
Nomor : 800/ /VIII/2017 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Daftar Penempatan CQ. Sub.Bagian KUK
CPNSD Bidan Desa Di –
Banjarnegara

800/4836/Kes/2017 Tangggal 14 Agustus 2017 Perihal sebagaimana tersebut pada pokok
surat
Dengan ini kami kirimkan Daftar Penempatan CPNSD Bidan Desa Tahun 2017 UPT
Puskesmas Bawang 2, sebagaimana daftar terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Bajarnegara, 21 Agustus 2017
Nomor : 800/1033/VIII/2017 Kepada

Hal : Penilaian Nakes Teladan Kabupaten Banjarnegara
CQ. Kasi SDM Kesehatan
Di -
Banjarnegara
Menindaklanjuti hasil Workshop SDM Kesehatan pada tanggal 24 sampai dengan 26

Juli tahun 2017 di Surya Yudha Park Banjarnegara.
Dengan ini kami sampaikan Hasil Penilaian Tenaga Kesehatan Teladan di UPT
Puskesmas Bawang 2 tahun 2017 sebagaimana terlampir

NIP: 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471

Nomor : 900/764/VI/2017

Jenis Belanja :LS
sebagai berikut :
1 Tamsilpeg Rp. 104.450.000,-
Pajak Rp. 0,-
Jumlah Rp. 104.450.000,-
fungsional


NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471
Banjarnegara : 16 Desember 2017

Hal : Pengajuan Tamsilpeg Kab. Banjarnegara
Cq. Bag. Keuangan
Di - Banjarnegara
Dengan ini kami sampaikan Persyaratan Pengajuan Tunjangan Tamsilpeg dan Tunjangan
Kesejahteraan bulan Juni sampai dengan bulan Desember tahun 2017, yang terdiri dari :
1. 30 Orang Pegawai Negeri Sipil

2. 1 Orang Pegawai Tidak Tetap Pusat.
3. 1 Orang THL Daerah.
Dengan rincian sebagai berikut :
1. Tunjangan Tamsilpeg Juni – Desember tahun 2017

Jumlah = 144.150.000
2. Tunjangan Kesejahteraan Juni – Desember tahun 2017

Jumlah kotor = 2.450.000

Kasubag Tata Usaha
ENDAH KURNIATI
NIP : 19630210 198612 2 001
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471

Nomor :

Jenis Belanja :LS
sebagai berikut :
1 Tunjangan Kesejahteraan Rp. 8.350.000,-
Pajak Rp. 0,-
Jumlah Rp. 8.350.000,-
fungsional


NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471
Kepada
Nomor : 820.5/1363 /XI/2017 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lamp : - Kabupaten Banjarnegara
Hal : Data PNS yang 5 tahun lebih CQ. Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
Tidak membuat PAK Di -
Banjarnegara
Memperhatikan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara nomor : 820/6910/Kes/2017

Tanggal 25 Oktober 2017 Perihal Permintaan Data PNS yang 5 tahun tidak membuat PAK ( Penilaian Angka
Kredit ).
Dengan ini kami sampaikan bahwa Pejabat Fungsional Tertentu PNS yang sudah 5 tahun atau lebih tidak
mengumpulkan angka kredit di UPT Puskesmas Bawang 2 tidak ada ( NIHIL ).

NIP : 19591122 198411 1 001
PENILAIAN PRESTASI KERJA
TAHUN 2017

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJARNEGARA
JALAN DESA WANADRI – BAWANG - BANJARNEGARA 53471
JADWAL KEGIATAN RUTIN DOKTER
PUSKESMAS BAWANG 2
TAHUN 2017
NO HARI KEGIATAN KET

1 SENIN BP PUSKESMAS INDUK
2 SELASA BP PUSKESMAS INDUK
3 RABU BP PUSKESMAS INDUK
4 KAMIS BP PUSTU MASARAN
5 JUM’AT BP PUSKESMAS INDUK
6 SABTU BP PUSKESMAS INDUK

Kepala Puskesmas

NIP : 19591122 198411 1 001
Catatan :
1. Bila ada tugas lain dari pimpinan yang sifatnya insidentil harus mendelegasikan kewenangannya
kepada para medis yang tugas di BP.
2. Bila ada kegiatan luar gedung ( KKR, UKS, Kelas Ibu, dll ) harus koordinasi dengan Ka TU
Puskesmas dan mendelegasikan kewenangannya kepada paramedis yang tugas di BP.
3. HP selalu On selama 24 jam untuk terima konsultasi
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471
Kepada
Nomor : 800/ /XI/2017 Yth. Pengurus KORPRI
Hal : Dana KORPRI Di -
Banjarnegara
Memperhatikan Surat Keputusan Kepala Kantor Regional I Badan Kepegawaian Negara Nomor :
000270/KEP/BV/23304/17 Tanggal 11 Oktober 2017 Perihal Surat Keputusan Pensiun atas nama :
Nama : TAAT NUR UTOMO, SKM.M.KES

NIP : 19591122 198411 1 001
Tanggal Lahir : 1 Nopember 1959
Pensiun TMT : 1 Desember 2017
Dengan ini kami sampaikan persyratan permohonan untuk memperoleh dana santunan KORPRI atas
nama sebagaimana tersebut diatas

Kasubag Tata Usaha
ENDAH KURNIATI
NIP : 19630210 198612 2 001
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471
Kepada
Nomor : 800/ /XI/2017 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Data Nakes Non PNS CQ. Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
Di -
Banjarnegara
Dengan ini kami sampaikan Data Tenaga Non PNS ( PTT dan THL ) tahun 2017 di UPT
Puskesmas Bawang 2 sebanyak 4 orang terdiri dari
1. 1 Orang tenaga Bidan PTT Pusat.

2. 1 Orang tenaga Promkes THL Kabupaten
3. 2 Orang tenaga Penjaga malam dan Kebersihan THL Puskesmas

NIP : 19591122 198411 1 001
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471
Kepada
Nomor : 900/ /XII/2017 Yth. Camat Bawang
Lamp : - Di -
Hal : Data Pendukung Penyusunan Bawang
Laporan SIPD Semester II Th.2017
Memperhatikan Surat Camat Bawang nomor : 900/1066/Kec.Bawang/2017 tanggal 13

Desember 2017 perihal sebagaimana tersebut pada pokok surat.
Dengan ini kami sampaikan Data Pendukung Penyusunan Laporan SIPD Periode Semester II
tahun 2017 sebagaimana terlampir.

Kasubag Tata Usaha
ENDAH KURNIATI
NIP : 19630210 198612 2 001
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/32/I/2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Dinkes Puskesmas Bawang 2 dengan ini menyatakan
bahwa :
Nama : FITRI RISMAWATI, SKM

NIK : 9206016807900002
Tempat Tanggal lahir : Banjarnegara, 28 Juli 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Pernikahan : Belum Nikah
Agama : Islam
Alamat : Desa : Majalengka Rt. 2 - Rw. 7
Kec. : Bawang – Kab. : Banjarnegara
Nomor Hp : 082399008727
Berdasarkan hasil penilaian PRESTASI KERJA Tahun 2017 tenaga dimaksud kami nyatakan
( Kurang, Cukup, Baik, Baik Sekali )* untuk itu kami akan ( mempertimbangkan/tetap melanjutkan)*
kontrak kerja Periode Tahun 2018
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.
Mengetahui
Dr. SUPRIHATIN
NIP : 19750223 201001 2 002
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471
Kepada
Nomor : 440/ /I/2018 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Susunan Tim TRGC Di - Banjarnegara
Dengan ini kami sampaikan susunan Tim Reaksi Gerak Cepat UPT Dinkes uskesmas
Bawang 2 tahun 2018 sebagaimana daftar terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatiannya di sampaikan terima kasih.
dr. SUPRIHATIN
NIP : 19750223 201001 2 002
DINAS KESEHATAN
Banjarnegara 53471
Kepada
Nomor : 800/151/I/2018 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : Daftar Tenaga Honorer CQ. Sub.Bagian KUK
Di –
Banjarnegara
Dengan ini kami sampaikan Daftar Tenaga Honorer yang Mengabdi di instansi Negeri
Pemerintah Kabupaten Banjaregara ( UPT Puskesmas Bawang 2 ) sebanyak 3 ( tiga )
orang sebagaimana daftar terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatiannya kami sampaikan terima

kasih.
SUMILAH, SKM
NIP : 19780314 200501 2 011
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJARNEGARA
NOMOR : 188.4/5505/KES/2017
TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNTUK MONITORING DAN MENILAI
KINERJA, MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI UPT PUSKESMAS

NOMOR : 188.4/813/KES/2018
TENTANG
PERSYARATAN KOMPETENSI KEPALA UPT , KEPALA SUB BAGIAN TATA
USAHA, PENANGGUNGJAWAB DAN PELAKSANA UPAYA PADA UNIT
PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
BANJARNEGARA

NOMOR : 188.4/814/KES/2018
TENTANG
STRUKTUR ORGANISASI UNIT TEKNIS PUSKESMAS PADA DINAS
KESEHATAN KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : 900/ /I/2020 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Hal : SKUMPTK CQ. Sub.Bagian KUK
Di –
Banjarnegara
Dengan ini kami sampaikan Surat Keterangan Untuk Mendapatkan Pembayaran

Tunjangan Keluarga ( SKUM PTK ) tahun 2019 UPTD Puskesmas Bawang 2 sebanyak 29
( Dua puluh sembilan ) orang sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatiannya kami sampaikan terima

kasih.
SUMILAH, SKM
NIP : 19780314 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN KELUAR

Nomor : 800/ / /2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Bawang 2

dengan ini memberikan izin kepada :
Nama :
NIP/NIK :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan :
Dalam rangka : Dinas/Non Dinas

Keterangan :
Dengan ketentuan sebagai berikut :
Hari :
Tanggal :
Waktu : Jam s/d
Tempat :
Keterangan :
Demikian untuk menjadikan perhatian dan guna sepelunya.
Banjarnegara,
SUMILAH, SKM
NIP : 19780314 200501 2 011
DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : 440/185/II/2020 Yth. Ketua Penyelenggara
Lamp : Trail Otomotiv Adventur
Hal : Bantuan Tenaga Medis Jelajah Gunung Tampomas
Di –
Banjarnegara
Memperhatikan surat dari Komunitas Pecinta Trail Tampomas ( Kampret ) nomor :

01/DAB/VI/2020 tanggal 10 Januari 2020 Perihal Permohonan Medis, dengan ini kami
sampaikan bahwa kami siap mengirimkan bantuan tenaga medis pada waktu pelaksanaan
kegiatan Trail Otomotif Adventure “JELAJAH GUNUNG TAMPOMAS” pada :
Hari / Tanggal : Minggu, 01 Maret 2020

Waktu : Star pukul 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Pangkalan Pasir Putih Masaran
Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatiannya di sampaikan terima kasih.
A.n Kepala UPTD Puskesmas Bawang 2

Kepala Tata Usaha
Endah Kurniati
NIP : 19630210 198612 2 001

Puskesmas Bawang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Bawang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

Banjarnegara, 4 April 2018

Memperhatikan surat Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Banjarnegara

Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Kepala UPT Dinkes Puskesmas Bawang 2

Banjarnegara, 9 September 2019

Kepala UPTD Puskesmas Bawang 2

Banjarnegara, 3 Maret 2018

Nomor : 800/236/III/2018 Kepada

Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Kepala UPT Dinkes Puskesmas Bawang 2

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan

Nomor : 821/ 575 /VIII/2010 Wanadri, 24 Agustus 2010

No. Nama NIP Jabatan Ket.

1 Dr. Devvy Herawati 19780601 200903 2 006 Dokter

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1.Foto copy SK CPNS.

Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Bawang 2

Nomor : 800/84/II/2015 Banjarnegara, 3 Pebruari 2015

Sehubungan UPT Puskesmas Bawang 2 masih kekurangan / membutuhkan Pegawai

Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatiannya disampaikan terima kasih

Kepala UPT Dinkes Puskesmas Bawang 2

TAAT NUR UTOMO. SKM.M.Kes

Banjarnegara, 23 Januari 2020

Nomor : 440/96/I/2020 Kepada

Menindaklanjuti hasil pertemuan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara

Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatiannya disampaikan terima kasih

Kepala UPTD Puskesmas Bawang 2

Banjarnegara, 28 Desember 2017

Nomor : 800/1593/XII/2017 Kepada

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy SK terakhir

Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatiannya disampaikan trima kasih

A.n. Kepala UPT Dinkes Puskesmas Bawang 2

Nomor : 800/1030/VIII/2017 Banjarnegara, 21 Agustus 2017

Memperhatikan surat Sekretaris Daerah nomor : 800/1689/Setda/2017 tanggal 10

Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatiannya disampaikan

Kepala UPT Dinkes Puskesmas Bawang 2

Taat Nur Utomo, SKM.M.Kes

Nomor : 700/867/XII/2015 Banjarnegara, 10 Desember 2015

Memperhatikan surat Bupati Banjarnegara nomor : 700/922/Insp/2015 tanggal 31

Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Kepala UPT Dinkes Puskesmas Bawang 2

Taat Nur Utomo, SKM.M.Kes

Nomor : 820.5/638/IX/2015 Banjarnegara, 5 September 2015

Memperhatikan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara nomor :

Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Kepala UPT Dinkes Puskesmas Bawang 2

TAAT NUR UTOMO. SKM.M.Kes

Banjarnegara, 31 Maret 2016

Nomor : 446/251/IV/2016 Kepada

Memperhatikan surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara Nomor :

Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatiannya disampaikan terima kasih

Kepala UPT Dinkes Puskesmas Bawang 2

TAAT NUR UTOMO. SKM.M.Kes

Banjarnegara, 17 Januari 2018

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy SK terakhir

Demikian untuk menjadikan periksa atas perhatiannya disampaikan terima kasih

Nomor : 800/ /X/2009 Wanadri, 18 Mei 2009

Memperhatikan surat Keputusan Bupati Banjarnegara nomor : 823/1815.A/2009