PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS BANJARNEGARA 2

Jalan Tirtasari Kelurahan Semarang (0286) 594575
BANJARNEGARA 53411
Banjarnegara , 23 Juni 2016
No
Lamp
Perihal

: 900/
/Kes/06/2016
: 1 bendel
: Permohonan Dana Bantuan

Kepada
Yth. Ketua Dewan Pengurus KORPRI
Kab. Banjarnegara
diBanjarnegara

Memperhatikan Surat Keputusan Bupati Banjarnegara nomor 882.3 /021/2015 tentang

Pemberhentian dengan Hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, dengan ini kami sampaikan bahwa salah
satu anggota KORPRI Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Banjarnegara telah Berhenti
dengan Hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, terhitung mulai tanggal 1 April 2016.
Adapun data pegawai tersebut adalah sebagai berikut :
Nama
: ENDANG BUDHI HASTUTI
NIP
: 19580317 197708 2 001
Unit Kerja : UPT PUSKESMAS BANJARNEGARA 2
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohonkan bantuan dana social iuran Korpri dari Dewan
Pengurus KORPRI Kabupaten Banjarnegara, sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1.
2.
3.
4.

Foto copy SK Pemberhentian Secara Hormat

Foto copy SK CPNS
Foto copy SK PNS
Foto copy SK Pangkat Terakhir
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

KEPALA UPT
PUSKESMAS BANJARNEGARA 2

dr.NUR JATMIKO SUSANTI

Pranata TK 1
NIP. 19761204 200604 2 014