PEMERINTAH KABUPATEN BANJARNEGARA

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor :

Pada hari ini kamis tanggal dua puluh satu bulan november tahun dua ribu sembilan belas
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Supriyatno, SKM NIP. 19760409 199602 1 004 selaku Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 188.4/6851/KES/2019 Tanggal 19

Juli 2019 selaku Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan pada perangkat daerah Puskesmas
Banjarnegara 2 telah memeriksa administrasi hasil pekerjaan belanja Pengadaan BM Alat
Kedokteran Umum dengan teliti sebagaimana rincian berikut :

Dokumen Kesesuaian
No. Jenis Pemeriksaan Tidak Tidak Ket
Ada Sesuai
Ada Sesuai
1. Dokumen program / penganggaran
DPA/DPPA Nomor : 1.02.01.33.29.10.5.2
Program : 1.02.1.02.01.33.29
Kegiatan : ( Pelayanan dan pendukung
Yankes )
Rekening Belanja : 5.2.3.34
Rincian Rekening Belanja :5.2.3.34.01

2. Surat Penetapan KPA

Nomor : 900/480 tahun 2019
Tanggal : 26 / 4 / 2019

3. Dokumen perencanaan pengadaan :

Nomor : 01/Bna2-Alat Kedokteran
Umum/IX/2019
Tanggal : 19 September 2019
Uraian : Kegiatan Pengadaan Alat
Kedokteran Umum Puskesmas TA 2019.
Pekerjaan Alat Dental Unit UPTD
Puskesmas Banjarnegara 2

4. Rencana Umum Pengadaan :

ID RUP : 22154399

5. Dokumen persiapan pengadaan :

Nomor : 02/Bna2- Kedokteran
Umum/IX/2019
Tanggal : 19 September 2019
Uraian : Kegiatan Pengadaan Alat
Kedokteran Umum Puskesmas TA 2019.
Pekerjaan Alat Dental Unit UPTD
Puskesmas Banjarnegara 2

6. Dokumen pemilihan penyedia :

Nomor : 09/Bna2- Belanja Modal Peralatan
dan Mesin-Pengadaan Alat Kedokteran
Umum/IX/2019
Tanggal : 19 September 2019
Uraian : Kegiatan Pengadaan Alat
Kedokteran Umum Puskesmas TA 2019.
Pekerjaan Alat dental Unit UPTD Puskesmas
Banjarnegara 2

7. Dokumen kontrak dan perubahannya :

Data Kontrak :
Uraian :
Nomor :
Tanggal :
Nilai :
Penyedia :

Addendum kontrak 1
Nomor : ______________
Tanggal : _____________
Addendum kontrak 2, dan seterusnya
Nomor : ______________
Tanggal : _____________
 Dokumen Kesesuaian
No. Jenis Pemeriksaan Tidak Tidak Ket
Ada Sesuai
Ada Sesuai

8.
Dokumen kendali kontrak
Laporan pengendalian kontrak
Nomor : ____________
Tanggal : ______________
Uraian : ________________

9. Dokumen serah terima hasil pekerjaan

Nomor : 028/7141/X/2019
Tanggal : 10 Oktober 2019
Dengan rincian hasil prestasi pekerjaan
yang dicapai sebesar 100 %.

Berdasarkan hasil pemeriksaan administratif atas hasil pekerjaan, maka disimpulkan sebagai
berikut:
1. Seluruh administrasi sebagaimana tersebut di atas dinyatakan lengkap dan sesuai.
2. Penyedia telah menyelesaikan seluruh pekerjaan dengan baik dan lengkap dengan prestasi
pekerjaan sesuai rincian:
Harga
Nama Pekerjaan Jumlah
No. Satuan Jumlah Satuan Kondisi Barang
Barang/Jasa Harga (Rp)
(Rp)
Ultrasonic Scaller UDS 2.046.000 2.046.000
1. 1 Unit Baik dan lengkap
J2 LED
RC 90 BC 2.337.500 2.337.500
2. 1 Unit Baik dan lengkap

Jumlah 4.383.500

3. Penyedia berhak atas pembayaran 100% atas pekerjaan yang sudah diselesaikan dengan baik
dan lengkap.

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PEJABAT PEMERIKSA HASIL PEKERJAAN

Supriyatno, SKM
NIP. 19760409 199602 1 004

-2-
-3-