PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR S

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SINAMA NENEK
KECAMATAN TAPUNG HULU
Jl. Datuk Bandaharo Senama Nenek
Email : tapunghulu2@yahoo.co.id kode pos 28464

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. REHULINA MANITA

Nip : 198301112014052001
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Sinama Nenek
Sub Kegiatan : operasional pelayanan puskesmas

Dengan ini bersedia untuk melengkapi SPJ yang telah dicairkan sebelum mengajukan SPJ
berikutnya. Apabila SPJ yang telah dicairkan belum dilengkapi sebelum waktu yang telah di
tetapkan, maka SPJ berikutnya tidak bisa diproses pencairannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Senama Nenek, 20 September 2021

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. Rehulina Manita

NIP.198301112014052001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GUNUNG SAHILAN II
Jln. Poros RAPP Simp.Koran-PKl Kerinci Km.11 Desa Gunung Sahari
Kecamatan Gunung Sahilan Kode Pos 28411

Gunung Sahari, Juni 2020

Nomor : 445/Pusk.GS.II/TU/2020/ Kepada

Lampiran : 1 (satu) Bundel Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permintaan Verifikasi SPJ dana BOK Kabupaten Kampar
TW.II TA. 2020 Cq. PPK SKPD Dinas Kesehatan
Kabupaten Kampar
di-
Bangkinang

Bismillahirrahma nirrahim
Assalaa mua’laikum wr.wb
 Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pengajuan dana BOK Triwulan II Tahun Anggaran
2020 Puskesmas ……sebesar Rp……..(terbilang) Kegiatan Perjalanan Dinas
Dalam Daera (SPPD) melalui proses GU, maka bersma ini kami mengajulan
permohonan untuk dapat diverifikasi.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami
ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr.Wb

KEPALA PUSKESMAS GUNUNG

SAHILAN II

Dr.FRISKA PALINOAN,M.Kes
NIP.

_________________________________________________________________________
NB. Contoh jika pencairan melalui GU