Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SERANG

UPTD PUSKESMAS GUNUNGSARI


Jl.Raya Gunungsari Km.16 Kecamatan Gunungsari Serang
E-mail : pkmgunungsari.kab.serang@gmail.com

Gunungsari , 11 Juli 2017


Nomor : / / PKM / VI / 2017
Lampiran :
Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja (SIK) Sanitarian

KepadaYth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Serang
Di
Serang

Denganhormat, Yang bertandatangandibawahini,

Nama lengkap : Ricky Argi Budiawan


Alamat : Bumi Agung Permai 2 Blok D-32 No 09 RT 005/014
Kel. Kaligandu Kota Serang Banten
Tempat tanggal lahir : Bandung, 26 September 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tahun Lulusan : 2016
Tempat Bekerja : Puskesmas Gunung Sari

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja (SIK) pada
Puskesmas Gunung Sari Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 32 tahun 2013 Tentang
Izin dan Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga Sanitarian, Sebagai bahan pertimbangan bersama
ini saya lampirkan :

1. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan


2. Surat Keterangan Sehat dari dokter
3. Pas Foto warna ukuran 4x6 = 2 lembar
4. Photo Copy KTP yang masih berlaku
5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
6. Fotocopy STR yang dilegalisir

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih

Serang, 12 Juli 2017


Yang memohon

Ricky Argi Budiawan

Anda mungkin juga menyukai