PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KECAMATAN CINANGKA
Jln. Raya Karang Bolong KM. 139 Cinangka Kode POS 42167

Nomor : 870/149/VII/TU
Lampiran :-
Prihal : Permohonan Surat Izin Kerja ( SIK ) Bidan

Kepada Yth .
Kepala Dinas Penanaman modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab Serang
Di
Serang

Dengan Hormat,Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Siti Rani Fuji Nurdaimah,Amd.Keb

Alamat : Kp.Gumulung Rt.008 Rw.002 Desa Kadubeureum Kecamatan Pabuaran
Kabupaten Serang
Tempat Tanggal Lahir : Serang 05 Mei 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : 2015
Nomor STR : 110252116-1108640
Tempat Bekerja : Puskesmas Cinangka

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin kerja ( SIK ) pada puskesmas
Cinangka sesuai peraturan mentri kesehatan RI Nomor 17 tahun 2013 tentang izin dan penyelenggara
praktik Bidan ,Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat keterangan dari pinpinan sarana pelayanan kesehatan.

2. Surat Keterangan sehat dari dokter
3. Pas poto warna Ukuran 4x6 = 2 lembar
4. Photo Copy KTP Yang masih berlaku
5. Rekomendasi dari Organisasi Protesi
6. Photo Copy STR yang dilegalisir

Demikian Atas perhatianya Bapak/ibu kami ucapkan terimakasih.

Serang ,11 Juni 2017

Yang Memohon

Siti Rani Fuji Nurdaimah,Amd.Keb