DEWAN PENGURUS KOMISARIAT

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

RUMAH SAKIT KANKER “DHARMAIS”
JL. Let.Jend.S.Parman Kav. 84-86, Slipi, Jakarta Barat 11420
Telp: (021) 5681570 Fax: (021) 5681579
Email: dpkppnirskankerdharmais@gmail.com

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk Pembuatan SIPP

Kepada Yth
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten/Kota Administrasi Jakarta Barat
di – Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap (termasuk gelar) : Achmad Abdul Lutfbis S.Kep Ns
Alamat : Kp. Rawa Beureum Rt.01/12 Ds. Lebak wangi Tangerang-
Banten
Tempat, tanggal lahir : Tangerang 10 Juli 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Lulus Pendidikan Perawat Tahun : Tahun 2013
Nama Perguruan Tinggi : STIKes YATSI Tangerang
NIRA PPNI : 31740490568
No. STR : 1101712193085438
Tanggal Kadaluarsa STR : 10 Juli 2024
No Phone : 081211575833
Email :abdulluftbis27@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) di Fasilitas Pelayanan Kesehatan RS
KANKER DHARMAIS.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI yang masih berlaku
3. Foto copy Ijazah Perawat
4. Foto copy STR
5. Foto copy Sertifikat Kompetensi/Profesi (bagi lulusan setelah 1 Agustus 2013)
6. Pas foto ukuran 4 x 6 = 2 lembar
7. Foto copy Surat Keterangan Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat praktik
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian/ibu, saya ucapkan terima kasih

Jakarta 20 Januari 2023

Ketua DPK RS Dharmais Pemohon

Joko Tri Suharsono, S.Kep., Ns Achmad Abdul Lutfbis, S.Kep Ns

NIRA 31740083477 NIRA 31740490568