PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

JL. Raya Sukowati No. 255 Sragen, Telp: (0271) 892348, Fax: (0271) 894433
email: bpt@sragenkab.go.id website: http://bpt.sragenkab.go.id/

PERMOHONAN SIP/SIK REKAM MEDIS

Nomor :
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di
SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini ( SEMUA DATA WAJIB DIISI):

1. Nama(mencantumkan gelar ) : PRIMAGADISTYA DIAH K.W, A.Md.RMIK
2. NIK : 3314051008880001
3. No PBB : 331410000400802250
4. No Rekomendasi DKK :
5. Tempat, tanggal lahir : SRAGEN, 11 AGUSTUS 1988
6. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
7. Lulusan : DIII REKAM MEDIS & INFORMATIKA KESEHATAN
8. Tahun Lulusan : 2023
9. Nomor STR : 141052123-4745930
10. Masa Berlaku STR : 11 AGUSTUS 2028
11. Alamat : Jl/Ds/Dk BANJAR ASRI Rt/Rw 001 / 010
Kelurahan NGLOROG
Kecamatan SRAGEN KOTA Kab SRAGEN
12. Nama Tempat Praktek : RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN
13. Alamat Tempat Praktek : Jl/Ds/Dk JL RAYA SUKOWATI 534 Rt/Rw -
Kelurahan NGLOROG
Kecamatan SRAGEN Kab SRAGEN
14. No Hp Pemohon( wajib diisi ) : 085876665900
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Izin Praktek /Kerja Rekam Medis
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotocopy KTP (2 lembar)diperbesar
2. Fotocopy Ijazah (1 Lembar)dilegalisir
3. Fotocopy STR yang masih berlaku (1 lembar)dilegalisir
4. Surat keterangan bekerja di instansi tempat praktek
5. Surat keterangan sehat dari dokter(Asli)
6. Rekomendasi dari organisasi profesi (Asli)
7. Pas photo 4 x 6 cm sesuai Sragam Profesi (3 lembar Berwarna)-( JPG)
8. Foto Copy sarana tempat praktek ( klinik,puskesmas, Rumah sakit,Apotek dan Sarana
kesehatan yang lain)wajib dilampirkan
9. Melamprkan SIP lama untuk perpanjangan (Asli)
10. Melampirkan Foto Copy PBB terakhir
11. Mencari Rekomendasi Dinas Kesehatan (Asli )
12. Semua berkas di scan PDF ( Flas disk)
Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen, 20 Juli 2023

Hormat kami

( PRIMAGADISTYA DIAH, A.Md.RMIK)