Gantung, Juni 2023

Kepada Yth;

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian

Perihal : Permohonan Penduduk

Rekomendasi Surat Izin Praktik Perawat Dan Keluarga Berencana

(SIPP) Kabupaten Belitung Timur

Di-

MANGGAR

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Susianti

2. Alamat : Jl. Merantik RT 011 Desa Selinsing Kecamatan

Gantung, Belitung Timur

Kode Pos : 33562

3. Tempat, Tanggal Lahir : Selumar, 13 Mei 1983

4. Jenis Kelamin : Perempuan

5. Instansi : UPT Puskesmas Gantung Kabupaten Belitung

Timur

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan di legalisir;

b. Foto copy Ijazah
c. Surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. Surat pernyataan memiliki tempat Praktik Mandiri atau di fasilitas pelayanan
kesehatan di luar praktik mandiri;
e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2(dua) lembar; dan
f. Rekomendasi dari organisasi profesi;

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami

Susianti
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Susianti

Tempat Tanggal Lahir : Selumar, 13 Mei 1983

Alamat Rumah : Jl. Merantik RT 011 Desa Selinsing

Kecamatan Gantung Kab. Belitung Timur

Kode Pos : 33562

Telepon :-

No. Handphone : 081259326366

Email : Susiselumar@gmail.com

No. STR : 07 01 5 2 2 23-4716452

Masa berlaku STR sampai :13 Mei 2028

Dengan ini menyatakan bahwa saya mempunyai tempat praktik profesi perawat :

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : UPT Puskesmas Gantung

Alamat : Jl. Laskar Pelangi Desa Lenggang

Kecamatan Gantung Kabupaten Belitung
Timur

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan
permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Gantung, Juni 2023

(Susianti)
 Gantung, Juni 2023

Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth;

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Kepala Dinas Penanaman Modal

Perawat (SIPP) Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan

Perdagangan Kabupaten Belitung Timur

Di –

MANGGAR

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Susianti

2. Alamat : Jl. Merantik RT 011 Desa Selinsing

Kecamatan Gantung Kabupaten Belitung Timur

3. Tempat, Tanggal Lahir : Selumar, 13 Mei 1983

4. Jenis Kelamin : Perempuan

5. Tahun Lulus : 2006

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

a. Fotocopy STR yang masih berlaku dan di legalisir

b. Foto copy KTP;
c. Surat Keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. Surat pernyataan memiliki tempat di praktik mandiri atau di fasilitas pelayanan
kesehatan di luar praktik mandiri
e. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan
Keluarga Berencana Kabupaten
f. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar; dan
g. Rekomendasi dari organisasi profesi

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami

Susianti