BERKAS

SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN (SIPB)

NAMA : Asmarita Dwi Anggraini, AM.Keb

STR : 08 02 5 2 2 20-3291874

PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP PENDOPO
Jl.Noerdin Pandji Desa Gunung Meraksa Kec. Pendopo Kab.Empat Lawang 31593
Lampira : 1 Berkas Pendopo, Mei 2022
n : Permohonan Pembuatan Surat Kepada
Perihal Izin Praktik Bidan (SIPB) Yth Kepala Dinas Kesehatan
C.q Kabid dan SDK Kabupaten Empat
Lawang
Di-
Tebing Tinggi

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asmarita Dwi Anggraini, AM.Keb
Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 18 Januari 1994
Alamat : Desa Suka Dana, Kecamatan Muara Pinang Kabupaten Empat
Lawang
Alamat Praktek : 1. Desa Suka Dana, Kecamatan Muara Pinang Kabupaten
Empat Lawang
2. Puskesmas Rawat Inap Pendopo Kabupaten Empat Lawang

Izin Praktik Bidan ( SIPB) sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Surat Permohonan materai 10000

2. Surat Persetujuan Atasan
3. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang di legalisir
4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP
5. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Bidan (STR) dan SIPB yang lama
6. Surat Keterangan sehat dari Dokter
7. Surat Rekomendasi dari Profesi
8. Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik
9. Berita Acara Pemeriksaaan Tempat Praktik
10. Pas Foto 3x4, Sebanyak 3 Lembar
11. Map Kambing warna merah 2 buah

Demikian yang dapat kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Asmarita Dwi Anggraini, AM.Keb

Lampira : 1 Berkas Pendopo, Mei 2022

n : Permohonan Pembuatan Surat Kepada Yth
Perihal Izin Praktik Bidan (SIPB) Kepala Dinas Penanaman modal dan
pelayanan terpadu satu pintu (DPMPTSP)
Kabupaten Empat Lawang
Di-
Tebing Tinggi

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asmarita Dwi Anggraini, AM.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 18 Januari 1994
Alamat : Desa Suka Dana, Kecamatan Muara Pinang Kabupaten Empat
Lawang
Alamat Praktek : 1. Desa Suka Dana, Kecamatan Muara Pinang Kabupaten
Empat Lawang
2. Puskesmas Rawat Inap Pendopo Kabupaten Empat Lawang

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB) sebagai bahan
pertimbangan kami lampirkan :

1. Surat Permohonan materai 10000

2. Surat Persetujuan Atasan
3. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang di legalisir
4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP
5. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Bidan (STR) dan SIPB yang lama
6. Surat Keterangan sehat dari Dokter
7. Surat Rekomendasi dari Profesi
8. Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik
9. Berita Acara Pemeriksaaan Tempat Praktik
10. Pas Foto 3x4, Sebanyak 3 Lembar
11. Map Kambing warna merah 2 buah

Demikian yang dapat kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Asmarita Dwi Anggraini, AM.Keb

Lampiran : 1 Berkas Pendopo, Mei 2022

Perihal : Permohonan Pembuatan Surat Kepada Yth
Izin Praktik Bidan (SIPB) Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Empat Lawang
Di-
Tebing Tinggi

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asmarita Dwi Anggraini, AM.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 18 Januari 1994
Alamat : Desa Suka Dana, Kecamatan Muara Pinang Kabupaten Empat
Lawang
Alamat Praktek : 1. Desa Suka Dana, Kecamatan Muara Pinang Kabupaten
Empat Lawang
2. Puskesmas Rawat Inap Pendopo Kabupaten Empat Lawang

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB) sebagai bahan
pertimbangan kami lampirkan :

1. Surat Permohonan materai 10000

2. Surat Persetujuan Atasan
3. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang di legalisir
4. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan NPWP
5. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Bidan (STR) dan SIPB yang lama
6. Surat Keterangan sehat dari Dokter
7. Surat Rekomendasi dari Profesi
8. Surat Pernyataan memiliki Tempat Praktik
9. Berita Acara Pemeriksaaan Tempat Praktik
10. Pas Foto 3x4, Sebanyak 3 Lembar
11. Map Kambing warna merah 2 buah

Demikian yang dapat kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Asmarita Dwi Anggraini, AM.Keb

PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MUARA PINANG
Alamat : Jalan Bhayangkara Kec.Muara Pinang Kab.Empat Lawang(31592)

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /PKM/ 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Titin Suryani, S. Kep. Ners

NIP : 198508280100122024
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk. I/III.d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Muara Pinang
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rawat Inap Muara Pinang
Dengan memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Asmarita Dwi Anggraini, AM.Keb

Tempat Tanggal : Palembang, 18 Januari 1994
Lahir : DIII Kebidanan
Pendidikan : Desa Suka Dana, Kecamatan Muara Pinang Kabupaten Empat
Alamat Lawang

Merekomendasikan yang bersangkutan untuk membuat Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan Di : Muara Pinang

Pada Tanggal : Mei 2022
Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap
Muara Pinang Kabupaten Empat Lawang

Titin Suryani, S. Kep. Ners

NIP.198508280100122024
PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
 DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA PENDOPO
Alamat : Jl. Noerdin Pandji Desa Gunung Meraksa Baru Kec.Pendopo Kab.Empat Lawang(31593)

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ /RSPP/ 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr Dian Fitriyah Anwar, MM

NIP : 198102242009042002

Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk.I/III.d

Jabatan : Pimpinan Puskesmas Rawat Inap Pendopo

Dengan memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Asmarita Dwi Anggraini, AM.Keb

Tempat Tanggal : Palembang, 18 Januari 1994
Lahir : DIII Kebidanan
Pendidikan : Desa Suka Dana, Kecamatan Muara Pinang Kabupaten Empat
Alamat Lawang

Merekomendasikan yang bersangkutan untuk membuat Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan Di : Pendopo
Pada Tanggal : Mei 2022
Kepala Puskesmas Rawat Inap Pendopo
Kabupaten Empat Lawang

dr Dian Fitriyah Anwar, MM

NIP.1981022420090042002

PENGURUS RANTING
 IKATAN BIDAN INDONESIA
KECAMATAN MUARA PINANG
Alamat : Jl. Muara Pinang, Kec. Muara Pinang, Kab. Empat Lawang, 31592

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yesi Aprita, Amd. Keb

NIP :-

Pangkat / Gol.Ruang :-

Jabatan : Ketua Ranting IBI UPTD Puskesmas Muara Pinang

Dengan memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Asmarita Dwi Anggraini, AM.Keb

Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 18 Januari 1994
Pendidikan Terakhir : DII Kebidanan
Alamat : Desa Suka Dana, Kecamatan Muara Pinang Kabupaten
Empat Lawang
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Pendopo Kabupaten Empat Lawang
Keperluan : Melaksanakan Praktik Bidan Mandiri di Desa Suka Dana,
Kecamatan Muara Pinang Kabupaten Empat Lawang
Merekomendasikan yang bersangkutan untuk membuat Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan Di : Muara Pinang

Pada Tangga : Mei 2022
Ketua IBI Ranting Muara pinang Kabupaten
Empat Lawang

Yesi Aprita, Amd. Keb

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asmarita Dwi Anggraini, AM. Keb

Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 18 Januari 1994
Pendidikan : DII Kebidanan
Alamat : Desa Suka Dana, Kecamatan Muara Pinang Kabupaten
Empat Lawang
STR : 08 02 5 2 2 20-3291874

Dengan ini menyatakan bahwa saya memang benar mempunyai tempat praktik yang
bertempatkan di Desa Suka Dana Kecamatan Muara Pinang Kabupaten Empat Lawang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Muara Pinang, Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan

Asmarita Dwi Anggraini, AM. Keb

 SURAT KETERANGAN VALIDASI

Berdasarkan pertimbangan :

a) Undang – undang No. 36 Tahun 2017, tentang tenaga kesehatan

b) Permenkes RI No.1464 / PER/X/2010, tentang penyelenggaraan Praktik Bidan

Diberikan kepada :

Nama : Asmarita Dwi Anggraini, AM. Keb

Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 18 Januari 1994
Alamat : Desa Suka Dana, Kecamatan Muara Pinang Kabupaten
Empat Lawang

Dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Laik untuk melakukan Praktik Bidan Mandiri.

Dikeluarkan Di : Muara Pinang

Pada Tangga : Mei 2022
Ketua Ranting IBI UPTD Puskesmas Muara
Pinang

Yesi Aprita, Amd. Keb

 IKATAN BIDAN INDONESIA
KECAMATAN MUARA PINANG
Alamat : Jl. Muara Pinang, Kec. Muara Pinang, Kab. Empat Lawang

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRAKTIK BIDAN MANDIRI

Berdasarkan :

1. UU Kesehatan No. 36 Tahun 2009

2. Perda Kebupaten Empat Lawang No.05 Tahun 2011, Tentang perizinan dan sertifikasi
Bidang Kesehatan.
3. Permenkes RI No.1464/Menkes/PER/X/2010, tentang izin dan penyelenggaraan Praktik
Bidan.

Pada hari................... Tanggal..................Bulan.............. Tahun

Kami yang bertanda tangan dibawah ini sesuai dengan Surat Tugas dari Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Empat Lawang atau yang mewakili telah melakukan pemeriksaan tempat terhadap :

Nama : Asmarita Dwi Anggraini, AM. Keb

Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 18 Januari 1994
Alamat : Desa Suka Dana, Kecamatan Muara Pinang Kabupaten Empat
Lawang
Alamat Praktek : Desa Suka Dana, Kecamatan Muara Pinang Kabupaten Empat
Lawang

A. Sarana Fisik
a. Ruang Tamu : Ada / Tidak
b. Ruang Pemeriksaan : Ada / Tidak
c. Ruang Persalinan: Ada / Tidak
d. Ruang rawat Inap: Ada / Tidak
e. WC/ Kamar mandi: Ada / Tidak
f. Ruang pencegahan dan pengendalian infeksi : Ada / Tidak
g. Papan nama : Ada / Tidak.

B. Fasilitas Sanitasi
1. Sarana air bersih : Ada / Tidak, jenis PAM / air tanah sumur
2. Kamar mandi : Ada / Tidak
3. Penanganan sampah medis padat
a. Surat perjanjian / MOU : kerja sama dengan............
 b. Bukti pengiriman / manifest : Ada / Tidak
4. Sarana pembangunan limbah cair : Ada / Tidak

C. A. Peralatan tidak steril

No Jenis Alat Jumlah Hasil Survey

1 Tensimeter 1
2 Stetoskop 2
3 Timbangan Dewasa 1
4 Timbangan Bayi 1
5 Pengukur Panjang Badan Bayi 1
6 Thermometer 1
7 Oksigen dengan Regulator 1
8 Ambubag dengan maskes ( Ibu 1/1
dan Anak)
9 Lampu Sorot 1
10 Jam dengan jarum detik 1
11 Sterilisator 1
12 Bak Instrumen tertutup 2
13 Palu Reflek 1
14 Alat Pemeriksa HB 1
15 Set Pemeriksa Urine 1
16 Pita Pengukur 1
17 Sarung Tangan Karet untuk cuci 2 pasang
alat
18 Apron 2 pasang
19 Masker 1 dus
20 Pengaman Kaca mata 2
21 Sarum Kaki Plastik Sesuai Kebutuhan
22 Semprit Disposible Sesuai Kebutuhan
23 Tempat kotoran / sampah 3
24 Tempat kain kotor Sesuai Kebutuhan
25 Tempat plasenta Sesuai Kebutuhan
26 Pot Sesuai Kebutuhan
27 Piala ginjal / bengkok besar kecil 2/2
28 Sikat , sabun 2
29 Kertas Lakmus 1 set
30 Semprit gliserin 1
31 Gunting perban 1
32 Gelas ukur 500 ml 1
33 Spatula lidah logam 1
34 Perlengkapan pakaian bayi Sesuai Kebutuhan
35 Perlengkapan pakaian ibu Sesuai Kebutuhan
B. Peralatan Steril

No Jenis Alat Jumlah Hasil Survey

1 Kleam perut 1
2 Kleam kocher 1
3 Korentang 2
4 Gunting tali pusat 2
5 Gunting Benang 2
6 Gunting Episiotomi 2
7 Kateter karet / metal ½
8 Pinset abotami panjang dan 1/1
pendek
9 Tensikulum / kocher tang 2/2
10 Pinset bedah 2
11 Spekulum cocor bebek dan sirus 1/1
12 Mangkok tali pusat 2
13 Penghisap lendir Sesuai Kebutuhan
14 Tampon Vagina 2
15 Pemegang jarum Sesuai Kebutuhan
16 Jarum kulit dan otot 2
17 Sarung Tangan Sesuai Kebutuhan
18 Benang Sutra + catgut Sesuai Kebutuhan
19 Doek steril 2
20

C. Bahan Habis Pakai

1 Kapas Sesuai Kebutuhan

2 Kain Kasa Sesuai Kebutuhan
3 Plaster Sesuai Kebutuhan
4 Handuk Sesuai Kebutuhan
5 Pembalut Wanita Sesuai Kebutuhan

D. Peralatan Pencegahan Infeksi

1. Wadah anti tembus untuk 1

pembuangan jarum dan tabung
suntik
2 Tempat sampah untuk sampah 3
basah dan kering
3 Ember untuk menyiapkan larutan 1
klorin
4 Ember plastik tertutup untuk 2
dikatarinasi peralatan
 5 Ember plastik dan sikat untuk 2
membersihkan dan mencuci
peralatan
6 DTT set untuk merebus dan 1
membungkus

7 Tempat penyimpanan Peralatan 2

bersih yang tertutup rapat

E. Formulir yang disediakan

1 Formulir inform consent Sesuai Kebutuhan

2 Formulir ANC Sesuai Kebutuhan
3 Formulir patograf Sesuai Kebutuhan
4 Formulir persalinan dan KB Sesuai Kebutuhan
5 Buku register ( ibu,bayi,anak dan Sesuai Kebutuhan
KB)
6 Formulir laporan Sesuai Kebutuhan
7 Formulir rujukan Sesuai Kebutuhan
8 Formulir surat kelahiran Sesuai Kebutuhan
9 Formulir surat kematian Sesuai Kebutuhan
10 Formulir surat keterangan cuti Sesuai Kebutuhan
11 Formulir permintaan Sesuai Kebutuhan
12 Buku KIA Sesuai Kebutuhan

D. Kesimpulan
1. Tidak / Memenuhi syarat
2. Tidak / Dapat diberikan Surat Izin Praktik Bidan ( SIPB) Mandiri

E. Kewajiban
1. Menunjuk kasus yang bukan kewenangannya untuk tidak dapat ditangani dengan tepat waktu
2. Memenuhi standar pelayanan
3. Berdasarkan :
a. UU No. 18 tahun 2008 tentang pengolahan sampah
b. UU No. 32 tahun 2009 tentang perlindungan dan pengolahan lingkungan hidup
c. Perda No. 9 tahun 2010 tentang pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun (LB3)
Sebagai tenaga kesehatan berpraktik di Daerah Kabupaten Empat Lawang dan melakukan
pengolahan limbah B3 yang dihasilkan.
4. Berdasarkan :
a. UU No.32 tahun 2009 tentang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup
b. PP No. 82 tahun 2001 tentang pengelolaan kualitas air dan pengelolaan pencemaran air
c. Perdah Kabupaten Empat Lawang Nomor 04 tahun 2011 tentang pebangunan dan
pemanfaatan air limpah
 Sebagai tenaga kesehatan yang berpraktik di Daerah Kabupaten Empat Lawang akan
melakukan pengolahan limbah medis cair yang dihasilkan sesuai standar yang ditetapkan.

5. Membantu program Pemerintah dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

6. Melaksanakan kewajiban lain sesuai Permenkes RI No. 1464/Menkes/PER/X/2010 tentang
Izin Praktik Bidan pasar 18 dan ketentuan perundangan yang berlaku.

Mengetahui Pemeriksa

Ketua PC IBI Kabupaten Empat Lawang Ketua Ranting IBI Puskesmas Rawat Inap Muara
Pinang

Eka Sosiawati,SST Yesi Aprita

Fasilitator Bidan Delima

Nurhayati, SST
NIP.1967110719122002
 SURAT KETERANGAN

Nama : Asmarita Dwi Anggraini, AM. Keb

Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 18 Januari 1994

Pendidikan Terakhir : DII Kebidanan

Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Pendopo

Manyatakan bahwa yang bersangkutan telah LUNAS segala iuran IBI.

Dikeluarkan Di : Pendopo
Pada Tanggal : Mei 2022
Ketua Ranting IBI Puskesmas Rawat Inap
Pendopo

ANALIA OCTARIA, S.Tr. Keb

NIP.198810202010012006