Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERNYATAAN

REGISTRASI SASARAN VAKSINASI COVID-19


NOMOR: P-GQ4D3MTB

Data Pendaftaran Sasaran Vaksinasi COVID - 19:


Tanggal Daftar : 26-07-2021
No. Tiket : P-GQ4D3MTB
NIK : 1611021903870001
Nama Sasaran : Mohammad Syafii
Tanggal Lahir : 19-03-1987
Faskes : PENDOPO - 06080501
Alamat : Desa Batu Cawang
No. Handphone : 081373302119
Kelompok Penerima : MASYARAKAT UMUM
Profesi : MASYARAKAT UMUM

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data tersebut di atas telah sesuai dengan data yang
sebenarnya.
Petugas Entri, Peserta Sasaran,

puskesmas Mohammad Syafii

26/07/2021 09:27:49 | Cetakan Ke: 1 Didukung Oleh: