IDENTITAS BIDAN
1. Nama : Diana Fitriah
2. Tempat/Tanggal Lahir
3. No. KTA
4. Pendidikan & Tahun Lulus
5. Tempat Praktek
6. No. STR Lama
7. Masa berlaku STR
Ketua PC IBI
Kabupaten Jepara
Mudrikatun,SKM,SsiT,Mkes,MH
: Jepara, 16 Juni 1994
: -
: D3 Kebidanan / 2013
: PMB Chusnul Khotimah Amd,Keb
: 140252114-0848635
: 16 Juni 2019
Jepara,
Chusnul Khotimah
Diperiksa oleh Disahkan oleh
Tim PD IBI Ketua PD IBI
Prop. Jawa Tengah Prop. Jawa Tengah
………………………… Endang Suwartiningsih, Am.Keb.
 FORMULIR PENGAJUAN REGESTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia Kabupaten Jepara
Cq Ketua Pengurus Ranting Jepara
Di-
Tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :
Nama di Sertifikat : Diana fitriah
Nomor Anggota IBI : -
Tempat & Tanggal lahir : Jepara, 16 Juni 1994
No. STR/SIB sebelumnya : 140252114-0848635
Alamat : Desa Ngeling 04/ 06 Kecamatan Pecangaan Kabupaten Jepara
No. HP : 0821-4674-9637

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. □ Foto copy kartu anggota IBI

2. □ Foto copy STR/SIB sebelumnya
3. □ Bukti fisik kinerja
4. □ Resume Hasil Pencapaian Nilai SKP Sementara
5. □ Pas Foto 4 x 6 lb (seragam IBI, begroun merah), 4 lbr
6. □ Bukti pembayaran biaya administrasi (rekening/kwitansi)
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Jepara,
Pemohon,

Diana Fitriah
 FORMULIR PENGAJUAN REGESTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Daerah Ikatan Bidan Indonesia Propinsi Jawa Tengah
Cq Ketua Pengurus Ranting dan atau Cabang Kabupaten Jepara
Di-
Tempat.

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan atas nama :
Nama di Sertifikat : Diana fitriah
Nomor Anggota IBI : -
Tempat & Tanggal lahir : Jepara, 16 Juni 1994
No. STR/SIB sebelumnya : 140252114-0848635
Alamat : Desa Ngeling 04/ 06 Kecamatan Pecangaan Kabupaten Jepara
No. HP : 0821-4674-9637

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

□ Fotocopi KTP
□ Fotocopi KTA
□ Surat pernyataan tidak melanggar kode etik kebidanan
□ Fotocopi STR
□ Fotocopi Ijazah terakhir
□ Resume Hasil Pencapaian Nilai SKP Sementara
□ Rekapitulasi SKP
□ Fotocopi sertifikat MU
□ Fotocopi Kuitansi pelunasan iuran IBI
□ Surat keterangan lunas iuran IBIdari PC
□ Slip pembayaran ke PUSTANSERDIK
□ Pasphoto ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Jepara,
Pemohon,

Diana Fitriah
 PRAKTIK MANDIRI BIDAN (PMB )
NINING KURNIASARI, S.St
SIP : NO : 445.098 / SIPB / 11.25 / 2011
Alamat : Desa Plajan Rt 005/Rw 001 Kec. Pakis Aji Kab. Jepara,

SURAT KETERANGAN MAGANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nining Kurniasari, S.St

Jabatan : PMB

Alamat : Desa Plajan Rt 005/Rw 001 Kec. Pakis Aji Kab. Jepara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Nia Setiana

Jabatan : Asisten Bidan

Alamat : Desa Bangsri Rt 001 Rw 014 Bangsri Kab. Jepara

Telah nyata-nyata bekerja sebagai Asisten Bidan di PMB Nining Kurniasari, S.St sejak 01 Januari 2013 s/d 01 Mei 2017.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, 1 Juni 2019

Nining Kurniasari, S.St

 MENGETAHUI

TIM VERIVIKASI PRAKTEK MANDIRI BIDAN

IBI RANTING BANGSRI

………………………………… Nining Kurniasari, S.St

 PRAKTIK MANDIRI BIDAN (PMB )
NINING KURNIASARI, S.St
SIP : NO : 445.098 / SIPB / 11.25 / 2011
Alamat : Desa Plajan Rt 005/Rw 001 Kec. Pakis Aji Kab. Jepara,

SURAT KETERANGAN MAGANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bidan Nining Kurniasari

Jabatan : Pimpinan BPM

Alamat : Desa Plajan Rt 005/Rw 001 Kec. Pakis Aji Kab. Jepara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Diana Fitriah

Alamat : Desa Plajan Rt 004 Rw 001 Kec. Pakis Aji Kab. Jepara

Benar telah bekerja sebagai bidan di tempat kami dan melaksanakan asuhan kebidanan kepada pasien sesuai

wewenang dan tanggung jawabnya.

Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jepara, 1 Juli 2018

Nining Kurniasari, S.St

 BERKAS PERPANJANGAN STR

NAMA : DIANA FITRIAH

NO.KTA :-
ALAMAT : NGELING RT 04/ RW 06 PECANGAAN
JEPARA

IBI RANTING JEPARA I CABANG JEPARA

Pasphoto Pasphoto

4x6 4x6

Pasphoto Pasphoto

4x6 4x6