SURAT PERMOHONAN

Bintuhan, 24 April 2012

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kaur
Cq. Kabid Yankesga Dinkes Kaur
di-
Bintuhan

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DESI NATALIA, A.Md.Keb
NR.PTT : 07.4.3300499
Tempat Tgl. Lahir : Semadu, 22 Desember 1990
Pekerjan : Bidan Desa
Alamat : Desa Tanjung Betuah Kecamatan Nasal Kab. Kaur
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Praktik Bidan (SIPB) yang terletak di Desa
Tanjung Betuah Kecamatan Nasal Kabupaten Kaur, sebagai bahan pertimbangan
bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Copy Ijazah
2. Foto Copy Surat Izin Bidan (SIB)
3. Rekomendasi IBI (Ikatan Bidan Indonesia) Cabang Kaur
4. Rekomendasi Kepala Puskesmas Muara Nasal Kecamatan Nasal
5. Surat Persetujuan Izin Praktik dari Dokter Puskesmas Muara Nasal
6. Denah Lokasi tempat praktik
7. Pas Foto 4 x 6 = 4 lembar
8. Daftar perlengkapan alat medis tempat praktik.

Demikianlah surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas

pertimbangannya saya ucapkan terima kasih.

Tanjung Betuah, April 2012

Pemohon,

DESI NATALIA, A.Md.Keb

NR.PTT : 07.4.3300499
 PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
DINAS KESEHATAN
Jl. Kol. Syamsul Bahrun Padang Kempas No. Telp.(0739) 61330
BINTUH AN 38563

REKOMENDASI IZIN PRAKTIK BIDAN

Nomor : 40.04/ /DK/KK/2012

Dasar : Surat Permohonan Rekomendasi untuk memperoleh Surat Izin Praktik Bidan
Tanggal 24 April 2012 atas nama :
Nama : DESI NATALIA, A.Md.Keb
NR.PTT : 07.4.3300499
Tempat Tgl. Lahir : Semadu, 22 Desember 1990
Pekerjan : Bidan Desa
Alamat : Desa Tanjung Betuah Kecamatan Nasal Kab. Kaur

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kaur memberikan rekomendasi untuk memperoleh

Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) atas nama DESI NATALIA, A.Md.Keb diwilayah Desa
Tanjung Betuah Kecamatan Nasal Kabupaten Kaur.

Demikianlah rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan Di: Bintuhan

Pada Tanggal : April 2012

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kaur

dr. MARLENA
NIP. 19580309 198711 2 001
 PENGURUS CABANG
IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
Jalan Pasar Pagi Kecamatan Kaur Selatan Kabupaten Kaur
BIntuhan

SURAT REKOMENDASI
Nomor : /Sekret/IBI/IV/2012

Berdasarkan surat dari bidan DESI NATALIA, A.Md.Keb tanggal 24 April 2012
perihal untuk mendapatkan rekomendasi dari pengurus Ikatan Bidan Indonesia Cabang
Kaur guna memenuhi persyaratan untuk memperoleh Surat Izin Praktik Bidan (SIPB),
maka dengan ini kami pengurus Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Cabang Kaur menyatakan
tidak keberatan dan setuju diberikan Surat Izin Praktik Bidan kepada :
Nama : DESI NATALIA, A.Md.Keb
NR.PTT : 07.4.3300499
Jabatan IBI : Anggota IBI
Alamat Praktik : Desa Tanjung Betuah Kecamatan Nasal Kab. Kaur

Demikianlah surat rekomendasi ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bintuhan, April 2012

Pengurus Ikatan Bidan Indonesia
Cabang Kaur
Ketua

JUMAIDAH, SKM
NIP. 19610814 199103 2 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAUR
PUSKESMAS PERAWATAN MUARA NASAL
Jl. Pangeran Raden Putu Negara Desa Tanjung Betuah Kecamatan Nasal
Kabupaten Kaur Propinsi Bengkulu Kode Pos 38564

SURAT PERSETUJUAN IZIN PRAKTIK

Nomor : /PKM-MN/REK/IV/2012

Yang bertan tangan dibawah ini :

Nama : dr. SRI ANDRIANI
NRPTT : 07.1.0052725
Jabatan : Dokter Puskesmas Muara Nasal

Dengan ini menyetujui yang bersangkutan dibawah ini :

Nama : Bidan DESI NATALIA, A.Md.Keb
NR.PTT : 07.4.3300499
Pekerjaan : Bidan Desa/Staf Puskesmas Muara Nasal
Alamat Praktik : Desa Tanjung Betuah Kecamatan Nasal Kab. Kaur

Untuk membuka praktik bidan, persetujuan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Nasal, April 2012

Dokter Puskesmas Muara Nasal

dr. SRI ANDRIANI

NR.PTT. 07.1.0052725
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAUR
PUSKESMAS PERAWATAN MUARA NASAL
Jl. Pangeran Raden Putu Negara Desa Tanjung Betuah Kecamatan Nasal
Kabupaten Kaur Propinsi Bengkulu Kode Pos 38564

SURAT REKOMENDASI KEPALA PUSKESMAS

Nomor : /PKM-LN/REK/IV/2012

Berdasarkan surat dari bidan DESI NATALIA, A.Md.Keb tanggal 24 April 2012
perihal untuk mendapatkan rekomendasi dari Kepala Puskesmas Muara Nasal Kecamatan
Nasal Kabupaten Kaur, guna memenuhi persyaratan untuk memperoleh Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB), maka dengan ini saya Kepala Puskesmas Muara Nasal Kecamatan Nasal
Kabupaten Kaur,menyatakan tidak keberatan dan setuju diberikan Surat Izin Praktik Bidan
kepada :
Nama : Bidan DESI NATALIA, A.Md.Keb
NR.PTT : 07.4.3300499
Jabatan IBI : Anggota IBI
Alamat Praktik : Desa Tanjung Betuah Kecamatan Nasal Kab. Kaur

Demikianlah surat rekomendasi ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Nasal, April 2012

Kepala Puskesmas

R U S L A N, S.Sos
NIP.19660406 198803 1 007