Permohonan Pengajuan Kasus

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARUL AZHAR
Jalan Batu Benawa Rt.09 Desa Bersujud, Kecamatan Simpang Empat
Kode Post : 72213 Email : puskesmas_darulazhar@yahoo.co.id
SURAT PERMOHONAN
No. B/800/ /PKM.DA-TU.4/V/2022
Simpang Empat, 13 Mei 2022
Kepada
Yth. Direktur RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor
di tempat,-
Dengan hormat
Berkaitan dengan acara Indonesia Heart Failure & Cardiometabolic Disease Meeting 2022 yang akan
dilaksanakan secara daring pada tanggal 4-5 Juni 2022, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Ani Rahmawati

Pangkat/Golongan : Penata muda Tk,I / IIIb
Jabatan : Dokter Ahli Pertama
Tempat tugas : Puskesmas Darul Azhar
Dengan ini memohon izin untuk mengajukan laporan kasus atas pasien :
Nama : Tn.Suriansyah
No.RM : 12.93.35
Dokter Penanggung Jawab Pasien : dr. Bustoni Tamsil, Sp.PD
Kasus tersebut akan diajukan dengan judul “Laporan Kasus : NSTEMI Pada Pria 75 Tahun Dengan
Pemeriksaan Troponin Awal Negatif”
Demikian surat permohonan saya, atas perhatian dan izin yang Bapak berikan, saya mengucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Hormat saya, Kepala Puskesmas Darul Azhar
dr. Ani Rahmawati dr. H. M. Erhamsyah

NIP. 19910507 201903 2 018 NIP. 19700111 200312 1 004
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No. B/800/051/PKM.DA-TU.4/I/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

NIP : 19910507 201903 2 018
Jabatan : Dokter Umum
Telah melaksanakan tindakan intervensi di Puskesmas Darul Azhar sejak 23 April 2019 hingga 31 Desember 2019
dengan rincian sebagai berikut :
No. Bulan dan Jumlah pasien Tindakan SKP

Tahun
1 Mei 2019 1 Ekstraksi corpal hidung 0.5
2 Juni 2019 1 Eksisi lipoma 0.5
3 Juli 2019 1 Sirkumsisi 0.5
4 Agustus 2019 1 Ekstraksi kuku 0.5
5 September 2019 - -
6 Oktober 2019 1 insisi abses 0.5
7 November 2019 1 Sirkumsisi 0.5
8 Desember 2019 1 Sirkumsisi 0.5
Jumlah 7 3.5
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Kepala Puskesmas Darul Azhar
dr. Mardalena
NIP. 19791127 200904 2 005
DINAS KESEHATAN

No. B/800/052/PKM.DA-TU.4/I/2020

NIP : 19910507 201903 2 018
Telah melaksanakan tindakan diagnostik di Puskesmas Darul Azhar sejak 23 April 2019 hingga 31 Desember 2019
No. Bulan dan Tahun Jumlah Jenis tindakan SKP

pasien
1 Mei 2019 6 EKG,USG, interpretasi lab sederhana 2
2 Juni 2019 8 EKG,USG, interpretasi lab sederhana 2
3 Juli 2019 6 EKG,USG, interpretasi lab sederhana 2
4 Agustus 2019 7 EKG,USG, interpretasi lab sederhana 2
5 September 2019 - - -
6 Oktober 2019 9 EKG,USG, interpretasi lab sederhana 2
7 November 2019 10 EKG,USG, interpretasi lab sederhana 2
8 Desember 2019 8 EKG,USG, interpretasi lab sederhana 2
Jumlah 54 14
dr. Mardalena
NIP. 19791127 200904 2 005
DINAS KESEHATAN

No. B/800/053/PKM.DA-TU.4/I/2020

NIP : 19910507 201903 2 018
Telah melayani pasien peserta BPJS sejak 23 April 2019 hingga 31 Desember 2019 dengan rincian sebagai berikut :
No. Bulan dan Tahun Jumlah pasien

1 Mei 2019 150
2 Juni 2019 200
3 Juli 2019 100
4 Agustus 2019 230
5 September 2019 -
6 Oktober 2019 100
7 November 2019 142
8 Desember 2019 150
Jumlah SKP 2
dr. Mardalena
NIP. 19791127 200904 2 005
DINAS KESEHATAN

No. B/800/042/PKM.DA-TU.4/I/2021

NIP : 19910507 201903 2 018
Telah melaksanakan kegiatan menangani pasien rawat jalan di Puskesmas Darul Azhar sejak 01 Januari 2020 hingga 31
Desember 2020 dengan rincian sebagai berikut :
No. Bulan dan Tahun Jumlah pasien SKP

1 Januari 2020 155 2
2 Februari 2020 160 2
3 Maret 2020 175 2
4 April 2020 180 2
5 Mei 2020 182 2
6 Juni 2020 155 2
7 Juli 2020 153 2
8 Agustus 2020 150 2
9 September 2020 152 2
10 Oktober 2020 153 2
11 November 2020 159 2
12 Desember 2020 154 2
Jumlah 24
dr. Mardalena
NIP. 19791127 200904 2 005
DINAS KESEHATAN

No. B/800/043/PKM.DA-TU.4/I/2021

NIP : 19910507 201903 2 018
Telah melaksanakan tindakan intervensi di Puskesmas Darul Azhar sejak 01 Januari 2020 hingga 31 Desember 2020
No. Bulan dan Tahun Jumlah Tindakan SKP

pasien
1 Januari 2020 1 orang Ekstraksi kuku 0.5
2 Februari 2020 1 orang Insisi abses 0.5
3 Maret 2020 1 orang Sirkumsisi 0.5
4 April 2020 1 orang Ekstraksi corpal hidung 0.5
5 Mei 2020 1 orang Ekstraksi corpal telinga 0.5
6 Juni 2020 1 orang Insisi abses 0.5
7 Juli 2020 1 orang Hecting luka 0.5
8 Agustus 2020 1 orang Hecting luka 0.5
9 September 2020 1 orang Insisi abses 0.5
10 Oktober 2020 1 orang Hecting luka 0.5
11 November 2020 1 orang Hecting luka 0.5
12 Desember 2020 1 orang Hecting luka 0.5
Jumlah 12 orang 6
dr. Mardalena
NIP. 19791127 200904 2 005

No. B/800/044/PKM.DA-TU.4/I/2021

NIP : 19910507 201903 2 018
Telah melaksanakan tindakan diagnostik di Puskesmas Darul Azhar sejak 01 Januari 2020 hingga 31 Desember 2020
DINAS KESEHATAN
No. Bulan dan Tahun Jumlah pasien Jenis tindakan SKP

1 Januari 2020 7 EKG, USG, interpretasi lab sederhana 2 Demikian surat
2 Februari 2020 7 EKG, USG, interpretasi lab sederhana 2 keterangan ini
3 Maret 2020 6 EKG, USG, interpretasi lab sederhana 2 dibuat untuk
4 April 2020 8 EKG, USG, interpretasi lab sederhana 2 dipergunakan
5 Mei 2020 6 EKG, USG, interpretasi lab sederhana 2 sebagaimana
6 Juni 2020 6 EKG, USG, interpretasi lab sederhana 2 mestinya
7 Juli 2020 7 EKG, USG, interpretasi lab sederhana 2
8 Agustus 2020 6 EKG, USG, interpretasi lab sederhana 2
9 September 2020 7 Kepala lab
EKG, USG, interpretasi Puskesmas Darul Azhar
sederhana 2
10 Oktober 2020 7 EKG, USG, interpretasi lab sederhana 2
11 November 2020 8 EKG, USG, interpretasi lab sederhana 2
12 Desember 2020 6 EKG, USG, interpretasi lab sederhana 2
Jumlah 80 24
dr. Mardalena
NIP. 19791127 200904 2 005
DINAS KESEHATAN

No. B/800/045/PKM.DA-TU.4/I/2021

NIP : 19910507 201903 2 018
Telah melayani pasien peserta BPJS sejak 01 Januari 2020 hingga 31 Desember 2020 dengan rincian sebagai berikut :

1 Januari 2020 100
2 Februari 2020 120
3 Maret 2020 106
4 April 2020 108
5 Mei 2020 100
6 Juni 2020 98
7 Juli 2020 68
8 Agustus 2020 97
9 September 2020 87
10 Oktober 2020 83
11 November 2020 83
12 Desember 2020 81
Jumlah SKP 2
dr. Mardalena
NIP. 19791127 200904 2 005
DINAS KESEHATAN

No. B/800/195/PKM.DA-TU.4/III/2022

NIP : 19910507 201903 2 018
Desember 2021 dengan rincian sebagai berikut :

1 Januari 2021 150 2
2 Februari 2021 160 2
3 Maret 2021 155 2
4 April 2021 - -
5 Mei 2021 150 2
6 Juni 2021 154 2
7 Juli 2021 156 2
8 Agustus 2021 157 2
9 September 2021 159 2
10 Oktober 2021 153 2
11 November 2021 157 2
12 Desember 2021 158 2
Jumlah 22
dr. H. M. Erhamsyah
NIP. 19700111 200312 1 004
DINAS KESEHATAN

No. B/800/196/PKM.DA-TU.4/III/2022

NIP : 19910507 201903 2 018
Telah melaksanakan tindakan intervensi di Puskesmas Darul Azhar sejak 01 Januari 2021 hingga 31 Desember 2021

pasien
1 Januari 2021 1 orang Sirkumsisi 0.5
2 Februari 2021 1 orang Ekstraksi kuku 0.5
3 Maret 2021 1 orang Hecting luka 0.5
4 April 2021 - - -
5 Mei 2021 1 orang Hecting luka 0.5
6 Juni 2021 1 orang Hecting luka 0.5
7 Juli 2021 1 orang Ekstraksi corpal telinga 0.5
8 Agustus 2021 1 orang Hecting luka 0.5
9 September 2021 1 orang Hecting luka 0.5
10 Oktober 2021 1 orang Hecting luka 0.5
11 November 2021 1 orang Hecting luka 0.5
12 Desember 2021 1 orang Hecting luka 0.5
Jumlah 11 orang 5.5
dr. H. M. Erhamsyah
NIP. 19700111 200312 1 004

No. B/800/197/PKM.DA-TU.4/III/2022

NIP : 19910507 201903 2 018
DINAS KESEHATAN
Telah melaksanakan tindakan diagnostik di Puskesmas Darul Azhar sejak 01 Januari 2021 hingga 31 Desember 2021

3 Maret 2021 6 EKG, USG, interpretasi lab sederhana 2 dibuat untuk
4 April 2021 - - - dipergunakan
5 Mei 2021 7 EKG, USG, interpretasi lab sederhana 2 sebagaimana
6 Juni 2021 8 EKG, USG, interpretasi lab sederhana 2 mestinya
7 Juli 2021 6 EKG, USG, interpretasi lab sederhana 2
8 Agustus 2021 7 EKG, USG, interpretasi lab sederhana 2
9 September 2021 7 Kepala lab
EKG, USG, interpretasi Puskesmas Darul Azhar
sederhana 2
10 Oktober 2021 9 EKG, USG, interpretasi lab sederhana 2
11 November 2021 8 EKG, USG, interpretasi lab sederhana 2
12 Desember 2021 6 EKG, USG, interpretasi lab sederhana 2
Jumlah 78 22
dr. H. M. Erhamsyah
NIP. 19700111 200312 1 004

No. B/800/198/PKM.DA-TU.4/III/2022

NIP : 19910507 201903 2 018
Telah melayani pasien peserta BPJS sejak 01 Januari 2021 hingga 31 Desember 2021 dengan rincian sebagai berikut :

1 Januari 2021 107
2 Februari 2021 109
3 Maret 2021 127
4 April 2021 -
5 Mei 2021 111
6 Juni 2021 112
7 Juli 2021 98
8 Agustus 2021 76
9 September 2021 75
10 Oktober 2021 120
11 November 2021 116
12 Desember 2021 117
Jumlah SKP 2

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN

No. B/800/199/PKM.DA-TU.4/III/2022

NIP : 19910507 201903 2 018
Februari 2022 dengan rincian sebagai berikut :

1 Januari 2022 2
2 Februari 2022 2
Jumlah 4
dr. H. M. Erhamsyah
NIP. 19700111 200312 1 004
DINAS KESEHATAN

No. B/800/200/PKM.DA-TU.4/III/2022

NIP : 19910507 201903 2 018
Telah melaksanakan tindakan intervensi di Puskesmas Darul Azhar sejak 01 Januari 2022 hingga 28 Februari 2022

pasien
1 Januari 2022 1 orang Hecting luka 0.5
2 Februari 2022 1 orang Hecting luka 0.5
Jumlah 2 orang 1
dr. H. M. Erhamsyah
NIP. 19700111 200312 1 004
DINAS KESEHATAN

No. B/800/201/PKM.DA-TU.4/III/2022

NIP : 19910507 201903 2 018
Telah melaksanakan tindakan diagnostik di Puskesmas Darul Azhar sejak 01 Januari 2022 hingga 28 Februari 2022

Jumlah 12 4 dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya
dr. H. M. Erhamsyah
NIP. 19700111 200312 1 004

Permohonan Pengajuan Kasus

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Permohonan Pengajuan Kasus

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

Simpang Empat, 13 Mei 2022

Nama : dr. Ani Rahmawati

dr. Ani Rahmawati dr. H. M. Erhamsyah

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

No. Bulan dan Jumlah pasien Tindakan SKP

Kepala Puskesmas Darul Azhar

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

No. Bulan dan Tahun Jumlah Jenis tindakan SKP

Kepala Puskesmas Darul Azhar

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

No. Bulan dan Tahun Jumlah pasien

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Kepala Puskesmas Darul Azhar

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

No. Bulan dan Tahun Jumlah pasien SKP

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Kepala Puskesmas Darul Azhar

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

No. Bulan dan Tahun Jumlah Tindakan SKP

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Kepala Puskesmas Darul Azhar

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

No. Bulan dan Tahun Jumlah pasien Jenis tindakan SKP

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

No. Bulan dan Tahun Jumlah pasien

Kepala Puskesmas Darul Azhar

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

No. Bulan dan Tahun Jumlah pasien SKP

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Kepala Puskesmas Darul Azhar

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

No. Bulan dan Tahun Jumlah Tindakan SKP

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Kepala Puskesmas Darul Azhar

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

No. Bulan dan Tahun Jumlah pasien Jenis tindakan SKP

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

No. Bulan dan Tahun Jumlah pasien

Kepala Puskesmas Darul Azhar

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

No. Bulan dan Tahun Jumlah pasien SKP

Kepala Puskesmas Darul Azhar

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

No. Bulan dan Tahun Jumlah Tindakan SKP

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Kepala Puskesmas Darul Azhar

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

No. Bulan dan Tahun Jumlah pasien Jenis tindakan SKP