PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO
Alamat : Jln. Balung No. 91 Sukorejo Bangsalsari – Jember Telp (0331) 713596

Jember, 17 November 2020

Nomor : 800/ / 311.34 /2020 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kabupaten Jember
Perihal : Penerbitan Surat Penugasan di -
Tenaga Kontrak dan Magang Mandiri JEMBER
tahun 2021

Menindaklanjuti surat Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

tanggal 12 Nopember 2020 Nomor : 38437 Perihal Permohonan Penerbitan Surat
Penugasan Tenaga Kontrak dan Magang Mandiri tahun 2021, bersama ini dengan
hormat kami sampaikan usulan penugasan tenaga kontrak dan magang mandiri sesuai
daftar usulan nama terlampir.

Selanjutnya untuk pertimbangan lebih lanjut kami sampaikan berkas

dokumen atas nama yang bersangkutan untuk ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.

Demikian atas perhatian dan perkenannya disampaikan terima kasih.

KEPALA UPT
PUSKESMAS SUKOREJO

dr.RATNA INAWATI SUSENO

NIP.19801219 200904 2 001
 FORM 1 TENAGA KONTRAK

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FEBRY PRATIWI ASRIL

Nomor NIK : 3509216601940003

Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 26 Januari 1994

Pendidikan / Th lulus : D IV Gizi Klinik / 2019

Alamat Domisili : Perum Taman Gading XX No 25 Jember

Status Tenaga : (Lingkari salah satu)

1. Kontrak Dokter 2. Kontrak Dokter Gigi 3. Kontrak Ponkesdes

44. Kontrak BOK 5. Kontrak Pramubakti 6. Kontrak IFK & Labkesda

Dengan ini saya menyatakan, apabila diterima maka saya:

1. Tidak menuntut untuk diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS);
2. Tidak menuntut untuk dimutasi;
3. Taat pada segala peraturan dan perundang-undangan yang berlaku termasuk ketentuan
kedinasan bagi Pegawai Negeri Sipil;
4. Apabilamelanggarketentuankedinasandapatdiberhentikansewaktu-waktusebagai tenaga
kontrak/ magang mandiridan sanggup tidak menuntut ganti rugidalambentuk apapun;
5. BersediauntuktidakikutdalamkegiatanpolitikmaupunmenjadianggotaPartaiPolitik;
6. Bersedia untuk tidak mengundurkan diri dan menyelesaikan kontrak sampai akhir periode
penugasan 31 Desember 2021 kecuali dengan alasan yang dipandang perlu dan atas
pertimbangan Dinas Kesehatan Kabupaten Jember.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Jember, 17 Nopember 2020

Hormat kami,

Materai 6000

FEBRY PRATIWI ASRIL