Surat Cuti Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO
Alamat : Jln. Balung No. 22 Sukorejo Bangsalsari – Jember Telp (0331) 713596
SURAT PENGANTAR
No : 800 / 3793 /311.34 / 2020
Jember, 11 Maret 2020
Kepada
Yth : Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jember
di
J e m b e r
Bersama ini kami kirim berkas Pengajuan Cuti tahuanan Karyawan
Puskesmas Puskesmas Sukorejo Kecamatan Bangsalsari Kabupaten Jember.
No N a m a NIP Keterangan
1 drg. Pramuditho Pratama P 19880215 201403 1 001 Tahunan tahun 2020
2
3
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih
Mengetahui
Plt.Kepala UPT Puskesmas Sukorejo
dr. Ratna Inawati Suseno

NIP : 19801219 200904 2 001
LAMPIRAN Ib : PERTURAN BADAN KEPEGAWAIAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR : 24 TAHUN 2017
TENTANG : TATA CARA PEMBERIAN CUTI PNS

Kepada
Y th : Ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jember
di
JEMBER
I. DATA PEGAWAI
Nama drg. Pramuditho Pratama Putra NIP 19880215 201403 1 001
Jabatan Dokter gigi Puskesmas Sukorejo Masa Kerja 6 tahun
Unit Kerja UPT Puskesmas Sukorejo
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan penting 6. Cuti diluar tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

Ujian Pendidikan Spesialis
IV. ALASAN CUTI

Selama 4 ( hari / bulan ) Mulai tanggal 1.April 2020 s/ 4 April 2020
V. CATATAN CUTI ***

VI. CUTI TAHUNAN VII. CUTI BESAR
Tahun 8 Sisa Keterangan VIII. CUTI SAKIT
N-2 …4…. hari IX. CUTI MELAHIRKAN
N-1 ……. hari X. CUTI ALASAN PENTING √
N ..8…. hari XI. CUTI DILUAR TANGGUNG JAWAB NEGARA
XII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELEPON 083 847 347 889
Hormat saya
Surabaya
( drg. Pramuditho Pratama Putra )

NIP. 19730823 200604 1 010
XIII. PERTIMBAGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****
PERTIMBAGAN ATASAN LANGSUNG
( dr. RATNA INAWATI SUSENO )

NIP. 19801219 200904 2 001
XIV. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI
( DYAH KUSWORINIINDARIASWATI, SKM.M.Si )

NIP. 19680929 199203 2 014
REPUBLIK INDONESIA

Kepada
Kabupaten Jember
di
JEMBER
I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Puskesmas Sukorejo Masa Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti tahunan √ 7. Cuti Besar
8. Cuti Sakit 9. Cuti Melahirkan
10. 11. Cuti diluar tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga
IV. ALASAN CUTI

Selama 4 ( hari / bulan ) Mulai tanggal s/
V. CATATAN CUTI ***

VI. CUTI TAHUNAN VII. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan VIII. CUTI SAKIT
N-2 …4…. hari IX. CUTI MELAHIRKAN
N-1 ……. hari X. CUTI ALASAN PENTING √
N ..8…. hari XI. CUTI DILUAR TANGGUNG JAWAB NEGARA
XII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELEPON
Hormat saya
Surabaya
( )
NIP.
XIII. PERTIMBAGAN ATASAN LANGSUNG **


NIP. 19801219 200904 2 001
XIV. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

MEMBERIKAN CUTI

NIP. 19680929 199203 2 014

REPUBLIK INDONESIA

Kepada
Kabupaten Jember
di
JEMBER
XV. DATA PEGAWAI

Nama NIP
XVI. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti tahunan √ 12.Cuti Besar
13. 14. Cuti Melahirkan
XVII. ALASAN CUTI

XVIII. ALASAN CUTI

XIX. CATATAN CUTI ***

VI. CUTI TAHUNAN XXI. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan XXII. CUTI SAKIT
N-2 …4…. hari XXIII.
N-1 ……. hari XXIV.CUTI ALASAN PENTING √
N ..8…. hari XXV. CUTI DILUAR TANGGUNG JAWAB NEGARA
XXVI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELEPON
Hormat saya
Surabaya
( )
NIP.
XXVII. PERTIMBAGAN ATASAN LANGSUNG **


NIP. 19801219 200904 2 001
XXVIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

MEMBERIKAN CUTI
MEMBERIKAN CUTI

NIP. 19680929 199203 2 014

REPUBLIK INDONESIA

Kepada
Kabupaten Jember
di
JEMBER
XXIX. DATA PEGAWAI

Nama NIP
XXX. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

XXXI. ALASAN CUTI

XXXII. ALASAN CUTI

XXXIII. CATATAN CUTI ***

XXXIV. VI. CUTI TAHUNAN XXXV.
Tahun Sisa Keterangan XXXVI. CUTI SAKIT
N-2 …4…. hari XXXVII.
N-1 ……. hari XXXVIII. √
N ..8…. hari XXXIX.
XL. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELEPON
Hormat saya
Surabaya
( )
NIP.
XLI. PERTIMBAGAN ATASAN LANGSUNG **


NIP. 19801219 200904 2 001
XLII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

MEMBERIKAN CUTI

NIP. 19680929 199203 2 014

REPUBLIK INDONESIA

Kepada
Kabupaten Jember
di
JEMBER
XLIII. DATA PEGAWAI

Nama NIP
XLIV. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

XLV. ALASAN CUTI

XLVI. ALASAN CUTI

XLVII. CATATAN CUTI ***

XLVIII. VI. CUTI TAHUNAN XLIX. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan L. CUTI SAKIT
N-2 …4…. hari LI. CUTI MELAHIRKAN
N-1 ……. hari LII. CUTI ALASAN PENTING √
N ..8…. hari LIII. CUTI DILUAR TANGGUNG JAWAB NEGARA
LIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELEPON
Hormat saya
Surabaya
( )
NIP.
LV. PERTIMBAGAN ATASAN LANGSUNG **


NIP. 19801219 200904 2 001
LVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

MEMBERIKAN CUTI

NIP. 19680929 199203 2 014

REPUBLIK INDONESIA

Kepada
Kabupaten Jember
di
JEMBER
LVII. DATA PEGAWAI

Nama NIP
LVIII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

LIX. ALASAN CUTI

LX. ALASAN CUTI

LXI. CATATAN CUTI ***

VI. CUTI TAHUNAN LXIII. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan LXIV. CUTI SAKIT
N-2 …4…. hari LXV. CUTI MELAHIRKAN
N-1 ……. hari LXVI. CUTI ALASAN PENTING √
N ..8…. hari LXVII.
LXVIII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELEPON
Hormat saya
Surabaya
( )
NIP.
LXIX. PERTIMBAGAN ATASAN LANGSUNG **


NIP. 19801219 200904 2 001
LXX. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

MEMBERIKAN CUTI

NIP. 19680929 199203 2 014

REPUBLIK INDONESIA

Kepada
Kabupaten Jember
di
JEMBER
LXXI. DATA PEGAWAI

Nama NIP
LXXII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

LXXIII. ALASAN CUTI

LXXIV. ALASAN CUTI

LXXV. CATATAN CUTI ***

LXXVI. VI. CUTI TAHUNAN LXXVII.
Tahun Sisa Keterangan LXXVIII. CUTI SAKIT
N-2 …4…. hari LXXIX.
N-1 ……. hari LXXX. √
N ..8…. hari LXXXI.
LXXXII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELEPON
Hormat saya
Surabaya
( )
NIP.
LXXXIII. PERTIMBAGAN ATASAN LANGSUNG **


NIP. 19801219 200904 2 001
LXXXIV. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

MEMBERIKAN CUTI
MEMBERIKAN CUTI

NIP. 19680929 199203 2 014

REPUBLIK INDONESIA

Kepada
Kabupaten Jember
di
JEMBER
LXXXV. DATA PEGAWAI

Nama NIP
LXXXVI. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

LXXXVII. ALASAN CUTI

LXXXVIII. ALASAN CUTI

LXXXIX. CATATAN CUTI ***

VI. CUTI TAHUNAN XCI. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan XCII. CUTI SAKIT
N-2 …4…. hari XCIII.
N-1 ……. hari XCIV.CUTI ALASAN PENTING √
N ..8…. hari XCV. CUTI DILUAR TANGGUNG JAWAB NEGARA
XCVI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELEPON
Hormat saya
Surabaya
( )
NIP.
XCVII. PERTIMBAGAN ATASAN LANGSUNG **


NIP. 19801219 200904 2 001
XCVIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

MEMBERIKAN CUTI
MEMBERIKAN CUTI

NIP. 19680929 199203 2 014

Surat Cuti Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Cuti Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

Jember, 11 Maret 2020

Bersama ini kami kirim berkas Pengajuan Cuti tahuanan Karyawan

Puskesmas Puskesmas Sukorejo Kecamatan Bangsalsari Kabupaten Jember.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih

dr. Ratna Inawati Suseno

Jember, 11 Maret 2020

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

III. ALASAN CUTI

IV. ALASAN CUTI

V. CATATAN CUTI ***

XII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

( drg. Pramuditho Pratama Putra )

XIII. PERTIMBAGAN ATASAN LANGSUNG **

( dr. RATNA INAWATI SUSENO )

XIV. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

( DYAH KUSWORINIINDARIASWATI, SKM.M.Si )

Jember, 12 Maret 2020

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

III. ALASAN CUTI

IV. ALASAN CUTI

V. CATATAN CUTI ***

XII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

XIII. PERTIMBAGAN ATASAN LANGSUNG **

( dr. RATNA INAWATI SUSENO )

XIV. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

( DYAH KUSWORINIINDARIASWATI, SKM.M.Si )

LAMPIRAN Ib : PERTURAN BADAN KEPEGAWAIAN

Jember, 12 Maret 2020

XV. DATA PEGAWAI

XVI. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

XVII. ALASAN CUTI

XVIII. ALASAN CUTI

XIX. CATATAN CUTI ***

XXVI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

XXVII. PERTIMBAGAN ATASAN LANGSUNG **

( dr. RATNA INAWATI SUSENO )

XXVIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG

( DYAH KUSWORINIINDARIASWATI, SKM.M.Si )

LAMPIRAN Ib : PERTURAN BADAN KEPEGAWAIAN

Jember, 12 Maret 2020

XXIX. DATA PEGAWAI

XXX. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

XXXI. ALASAN CUTI

XXXII. ALASAN CUTI

XXXIII. CATATAN CUTI ***

XL. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

XLI. PERTIMBAGAN ATASAN LANGSUNG **

( dr. RATNA INAWATI SUSENO )

XLII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

( DYAH KUSWORINIINDARIASWATI, SKM.M.Si )

LAMPIRAN Ib : PERTURAN BADAN KEPEGAWAIAN

Jember, 12 Maret 2020

XLIII. DATA PEGAWAI

XLIV. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

XLV. ALASAN CUTI

XLVI. ALASAN CUTI

XLVII. CATATAN CUTI ***

LIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

LV. PERTIMBAGAN ATASAN LANGSUNG **

( dr. RATNA INAWATI SUSENO )

LVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI