PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO
Jln. Balung No. 91 Sukorejo Bangsalsari – Jember Telp (0331) 713596

Sukorejo, 8 Juni 2020

Hal :Cuti Bersalin Kepada:

Yth : Ka Puskesmas Sukorejo
di
SUKOREJO

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Luluk Magfiroh
NIP : -
Pangkat / Gol : -
Jabatan : Bidan VK Puskesmas Sukorejo
Unit kerja : Puskesmas Sukorejo

Dengan ini untuk mengajukan permohonan cuti bersalin selama 40 hari kerja,
terhitung mulai tanggal: 08 Juni 2020 s/d 24 Juli 2020 .No Hp yang bisa di hubungi
082 330 596 395

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mestinya.
Hormat saya

Luluk Magfiroh

CATATAN PERTIMBANGAN
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN ATASAN LANGSUNG

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang

bersangkutan :
1. Cuti Tahunan : hari.
2.Cuti Besar : hari dr. RATNA INAWATI SUSENO
3. Cuti Sakit : hari NIP. 19801219 200904 2 001
4. Cuti Bersalin : 40 hari
5. Cuti Karena alasan Penting : hari KEPUTUSAN PEJABAT YANG
6. Cuti yang ke : hari BERWENANG MEMBERI CUTI
7. Keterangan lain-lain : hari

Pengganti Cuti

WARSINI
( ………………….) NIP. 19630325 198503 2 006