PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUKOREJO
Jln. Balung No. 91 Sukorejo Bangsalsari – Jember Telp (0331) 713596

SURAT PENGANTAR PUSKESMAS

Nomor:800 / 568 / 313.34 / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini

N a m a : dr Ratna Inawati Suseno
NIP : 19801219 200904 2 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sukorejo
Dengan ini member surat Pengantar Penyehat Tradisional untuk :
N a m a : Akhmad Sahroni
Jenis kelamin : Laki laki
Temp/Tgl Lahir : Jember, 06 – 10 – 1976
A g a m a : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan formal : S1
No Hp : 081 235 235 766
A l a m a t : Dsn Karangsemanding 01 / 11 Sukorejo Bangsalsari Jember
kode post 68154
Alamat praktek : Dsn Karangsemanding 01 / 11 Sukorejo Bangsalsari Jember
kode post 68154
Cara prawatan : Keterampilan / Ramuan / Kombinasi
Dalam cara perawatan pelayanan kjesehatan tradional empiris :
 Menggunakan Metode / cara : ………………………………………….…(sebutkan )
 Menggunakan ramuan : ……………………………………………. ( sebutkan semua
ramuan yang digunakan )
 Menggunakan alat dan tehnologi :…………………………………………… ( sebutkan semua alat
dan tehnologi yang digunakan )
Suratpengantar ini dibuat untu keperluan pendaftaran sebagai penyehat tradisional diwilayah
kecamatan Bangsalsari Kab. Jember

Jember, 8 Juli 2019

Ptl Kepala UPT Puskesmas Sukorejo

Dr. Ratna Inawati Suseno

NIP : 19801219b 200904 2 001