PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PARU JEMBER
Jl. Nusa Indah Nomor 28, Telp./Fax. 0331-421078 Jember - 68118
Email : rspjember@jatimprov.go.id , Website : www.rspjember.jatimprov.go.id

Jember, 04-10-2022
Kepada
Yth. Direktur Rumah Sakit Paru Jember
di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama David Akbar Zulkarnain, A.Md.Kep. NIP 19910618 201903 1 012
Jabatan Staff Masa Kerja 3 Tahun 7 Bulan 3 Hari
Unit Kerja Ruang Lavender

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

Cuti Karena Alasan Penting

III. ALASAN CUTI

Anak Masuk Rumah Sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 Hari Mulai Tanggal 21-09-2022 s/d 25-09-2022

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI MELAHIRKAN
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 6 Hari 4. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N-1 6 Hari
N 4 Hari

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jln. Letj. Suprapto RT 001 RW 007 Desa Bulu Kecamatan Kraksaan
TELP. 082257886133
Kabupaten Probolinggo
Koordinator Penanggung Jawab Hormat Saya,

Sutrisno, S.Kep., Ns Ahmad Eko Wibowo, A.Md.Kep. David Akbar Zulkarnain, A.Md.Kep.
NIP.19740527 199703 1 002 NIP.19890926 201403 1 001 NIP.19910618 201903 1 012

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Bidang Pelayanan Kepala Seksi Pelayanan Medik

dr. Dina Rusdiana, M.Si. drg. Dadan Aprinda Eko Tantio

NIP.19780216 200801 2 012 NIP.19840417 201403 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN BUKTI CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Direktur Rumah Sakit Paru Jember

Catatan
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
***
Diisi oleh pejabat yang menangani kepegawaian sebelum PNS dr. Sigit Kusuma Jati, M.M.
mengajukan cuti NIP.19670314 200604 1 008
**** Diberi tanda centang dan alasan
N = Cuti Tahun Berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 Tahun Sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 Tahun Sebelumnya