PEMERINTAH PROVINSI JAWA T IMUR DINAS

KESEHATAN

RUMAH SAKIT PARU

JEMBER

- 68118
Jl. Nusa Indah Nomor 28, Telp/Fax. 0331-421078 Jember

Email: rspjember@jatimprov.go.id, Website: www.rspjember.jatimprov.go.id

Jember, 04-10-2022
Sampai

Yt h. Direkt ur RS Paru Jember

di

Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUT I

I. DATA PEGAWAI
Nama David Akbar Zulkarnain, A.Md.Kep. GIGIT 19910618 201903 1 012
Depart emen St af Wakt u kerja 3 Tahun 7 Bulan 3 Hari
Unit kerja Kamar Lavender

II. JENIS CUT I YANG DIAMBIL

Keluar Karena Alasan Pent ing

AKU AKU AKU. ALASAN LIBUR

Anak-anak dirawat di rumah sakit

IV. PANJANG LIBUR

Selama 5 hari Mulai t anggal 21-09-2022 t idak ada 09-25-2022

V. CATATAN LIBUR***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI MATERNIT Y
Tahun Limbah Ket erangan 3. CUTI SAKIT
N-2 6 hari 4. TINGGALKAN ALASAN PENTING
N-1 6 hari
N 4 hari

VI. ALAMAT SELAMA LIBUR

Jln. Let nan Suprapto RT 001 RW 007 Desa Bulu, Kecamat an
TELEPON 082257886133
Kraksaan, Kabupat en Probolinggo
Sut risno Koordinator Penanggung Jawab Hormat kami,

, S.Kep., Ns Ahmad Eko Wibowo, A.Md.Kep. David Akbar Zulkarnain, A.Md.Kep.

NIP.19740527 199703
1 002 NIP.19890926 201403 1 001
NIP.19910618 201903 1 012

VII. PERT IMBANGAN LANGSUNG SUPERIOR

DISET UJUI MENGUBAH**** DIT UNDA**** T IDAK DISET UJUI****

Kepala Pelayanan Kepala Seksi Pelayanan Medik

dr. Dina Rusdiana, M.Si. drg. Dadan Aprinda Eko Tant io

NIP.19780216 200801 2 012

NIP.19840417 201403 1 001

VIII. KEPUT USAN KANT OR YANG BERWENANG MEMBERIKAN BUKT I CUT I

DISET UJUI MENGUBAH**** DIT UNDA**** T IDAK DISET UJUI****

Direkt ur RS Paru Jember

Catatan

* mencoret-coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan mencentang (√)

Diisi oleh pejabat yang menangani kepegawaian sebelum PNS dr. Sigit Kusuma Jat i, MM
***
mengajukan cuti NIP.19670314 200604 1 008

**** Diberi tanda centang dan alasannya

N = Liburan Tahun Berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 Tahun Sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 Tahun Sebelumnya