PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PARU JEMBER
J. NusaIndeh Nomor 28, Telp.0331-411781, Fax. 0331-421078, Jember 68118
Email: rspjember@jatimprov.go.id, Website: www.rspjemberjatimprov.go.id

BERITAACARARETUR VAKSIN COVID-19

Nomor: 440/3465/102.12/2022

Kami yang bertanda tangan di bawah ini

Nama dr. Sigit Kusuma Jati, MM

NIP 19670314 200604 1 008
Jabatan : Direktur RS Paru Jember

Selanjutnya disebut sebagai Pihak pertama.

Nama Sri Norhidayah, S. Si, Apt

NIP 19781022 200604 2 008
Jabatan : Kepala UPT. Instalasi Farmasi Kabupaten Jember

Selanjutnta disebut Pihak kedua

Pada hari ini Selasa tanggal Enam bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
Pihak Pertama telah meretur Vaksin Covid-19 kepada Pihak kedua, Adapun daftar rincian
vaksin covid-19 yang diretur adalah sebagai berikut

No. Jenis /Nama Barang Kuantitas Satuan No. Bacth Exp. Date
Dosis Barang
Vaksin Pfizer 2 Dosis 2 Vial Ci2) FX2761 14 Desember
(Cominaty) 2022

Demikian berita acara retur Vaksin Covid -19 dibuat menurut keadaan yang sebenanya dan
dapat digunakansebagai mana mestinya.

Jember, 06 Desember 2022

Yang Menerima Yang Menyerahkan
Kepala UPT. Instalasi Farmasi Kabupaten Direktur RS Paru Jember
Jember
RINTA
INLK
P

man

Sri Norhidayah,S. Si,Apt dk SigitKusumadat, MM

NIP. 19781022 200604 2 008 NIP96703141800604 1 008