PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAGELARAN

Jl. Raya Pegelaran No. 18 Cianjur 43266 Telp (0263) 2361093
rsudpagelaran@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

BELANJA ALAT LABORATORIUM UMUM-REFRIGERATOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAGELARAN
TAHUN ANGGARAN 2022
NOMOR: 027/ /RSUD-Pgl/BAST/IX/2022

Pada hari ini, Senin Tanggal Sembilan Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Pagelaran Kab. Cianjur yang bertandatangan di bawah
ini :

1. Nama : dr. Jan Izaac Ferdinandus, Sp.S

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Pagelaran
Alamat : Jl. Raya Pagelaran No. 18 Cianjur
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Priyanto Budi Wahyudi

Jabatan : Direktur PT. Babad Primasentosa
Alamat : Jl. Raya Joglo No.19A Kembangan Jakarta Barat
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

BERITA ACARA SERAH TERIMA ini berikut semua lampirannya dibuat dan ditandatangani
di Cianjur antara dr. Jan Izaac Ferdinandus, Sp.S selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang
bertindak untuk dan atas nama RSUD Pagelaran Kabupaten Cianjur, yang berkedudukan di Jl.
Raya Pagelaran No.18 Desa Pagelaran Kecamatan Pagelaran Kabupaten Cianjur,(selanjutnya
disebut “PPK”)/Pihak Kesatu dan M. Ridwan. SH, Direktur, yang bertindak untuk dan atas
nama PT. BABAD PRIMASENTOSA yang beralamat di Jl. Raya Joglo No.19A Kembangan
Jakarta Barat (selanjutnya disebut “Penyedia”)/Pihak Kedua., Selaku PPK telah menerima Alat
Kedokteran , REFRIGERATOR Sumber Dana DBH-Prov Tahun Anggaran 2022,
sebagaimana daftar terlampir dengan No. Surat Perintah : 027/1212 /SP-Alat Lab.
Umum/RSUD-Pgl/VII/2022,12 Juli 2022.Dengan kesimpulan :

-- HASIL SERAH TERIMA ALAT KEDOKTERAN, REFRIGERATOR INI

DINYATAKAN : BAIK DAN TELAH SESUAI DENGAN SURAT PERINTAH KERJA-

PENYEDIA BARANG/JASA PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA Pejabat Pembuat Komitmen
PT. BABAD PRIMASENTOSA Rumah Sakit Umum Daerah Pagelaran
Kabupaten Cianjur

Priyanto Budi Wahyudi dr. Jan Izaac Ferdinandus,Sp.S

Direktur NIP.19730810 200604 1 010
PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAGELARAN
Jl. Raya Pegelaran No. 18 Cianjur 43266 Telp (0263) 2361093
rsudpagelaran@gmail.com