DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT PARU JEMBER

Jl. Nusa Indah Nomor 28, Telp/Faks. 0331-421078 Jember - 68118
Email: rspjember@jatimprov.go.id, Website: www.rspjember.jatimprov.go.id

Jember, 18-12-2022
Ke
Yth. Direktur RS Paru Jember
di
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PETUGAS
Nama David Akbar Zulkarnain, A.Md.Kep. GIGIT 19910618 201903 1 012
Departemen Staf Waktu kerja 3 Tahun 9 Bulan 17 Hari
Unit kerja Kamar Lavender

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

Cuti Karena Alasan Penting

AKU AKU AKU. ALASAN LIBURAN

Putra MRS

IV. LAMA LIBUR

Selama 2 hari Mulai tanggal 17-12-2022 t/a 18-12-2022

V.CATATAN LIBURAN***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BERSALIN
Tahun Limbah Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 6 hari 4. TINGGALKAN UNTUK ALASAN PENTING
N-1 4 hari
N 2 hari

VI. ALAMAT LIBUR

Jln. Letnan Jenderal Suprapto RT 001 RW 007 Desa Bulu
TELEPON 082257886133
Kecamatan Kraksaan Kabupaten Probolinggo
Sutrisno Koordinator Penanggung Jawab Hormat kami,

, S.Kep., Ns Ahmad Eko Wibowo, A.Md.Kep. David Akbar Zulkarnain, A.Md.Kep.

NIP.19740527 199703 1 002 NIP.19890926 201403 1 001 NIP.19910618 201903 1 012

VII. PERTIMBANGAN ATURAN LANGSUNG

DISETUJUI MENGUBAH**** DITUNDA**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Pelayanan Kepala Seksi Pelayanan Medik

dr. Dina Rusdiana, M.Si. drg. Dadan Aprinda Eko Tantio

NIP.19780216 200801 2 012 NIP.19840417 201403 1 001

VIII. KEPUTUSAN KANTOR BERWENANG MEMBERIKAN BUKTI CUTI

DISETUJUI MENGUBAH**** DITUNDA**** TIDAK DISETUJUI****

Direktur RS Paru Jember

Catatan
* Mencorat-coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan mencentang (√)
Diisi oleh pejabat yang menangani kepegawaian sebelum PNS dr. Sigit Kusuma Jati, MM
***
mengajukan cuti NIP.19670314 200604 1 008
**** Diberi tanda centang dan alasan
N = Libur Tahun Berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 Tahun Sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 Tahun Sebelumnya