kimia farma

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

klinik KIMIA FARMA DENPASAR
Nomor:140/12/2355/DB/DPMPTSP/2019
JI. Diponegoro 125 Denpasar -
Bali
Phone/Fax. +62 361 255914

Denpasar,...
SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan

bahwa

Nama : 1PUtU o Bud Iaw

Umur
PNS
Pekerjaan *****.

Alamat .

perlu beristirahat karena sakit, selama: 2dua) *°**°****°*******e*** . hari

terhitungtanggal. .fnsd. .

Harap yang berkepentingan maklum adanya

*eo*****

Dokter pemeriksa :

or. A A NgurahAgbsg ahardika

. , 0 S O D . 0 2 8 9 X7DPMPTSP/2021
 di Denpasar, 12 Oktober 2022
Kepada Yth.
Kepala Balai Besar POM di Denpasar
Balai Besar POM di Denpasar
di di Denpasar

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1. DATA PEGAWAI
Nama |IPutu Yogi BudiIrawan, S.Farm, Apt. NIP 19930408 201903 1 005
|Pengawas Farmasi dan Makanan Ahli
Jabatan Masa Kerja 3 Tahun 07 Bulan
Pertama
Unit Kerja Subkelompok substansi Pengujian Kimia
1. JENIS CUTIYANG DIAMBIL
1. Cuti Tahunan | 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan 6. Cuti di Luar Tanggungan
Penting Negara
II.ALASAN CUTI
Diare, demam

V. LAMANYA CUTI
Selama |2 (hari /4bulaa-/ tahe Mulai Tanggal 11 Oktober 2022 s.d 12 Oktober 2022

|V. CATATAN CUTI

1. CUTITAHUNAN 2. CUTIBESAR
Tahun Sisa Keterangan3. CUTI SAKIT
| N-2 0 |4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

|TELP
Hormat Saya,
Jl. Gunung Lumut Indah II, No. 5, Tegal
Lantang, Padangsambian Kelod, Denpasar
Barat I Putu Yogi Budi Irawan, S.Farm, Apt.
19930408 201903 1 005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Drs. I Made Muliada, Apt

NIP. 19661103 199403 1 001

VIII. KEPUTUSAN PBJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI_
di Denpasar,
Kepala Balai Besar POM di Denpasar

Drs. I Made Bagus Gerametta, Apt

NIP. 19690718 199603 1 001