PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA

UPTD PUSKESMAS JRANGOAN
Jl. Raya Jrangoan Kec. Omben Kab. Sampang
Website : PKM_jrangoan.sampangkab.go.id e mail.pkm_jrangoan@gmail.com
SAMPANG (69291)

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JRANGOAN

NOMOR: 188.145/ /434.302.200.20/2022

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA BIDAN DAN PERAWAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS JRANGOAN,

Menimbang ; a. bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter

perlu mendelegasikan wewenang apabila
meninggalkan tugas dengan tetap melakukan
pengawasan;
b. bahwa pemberian obat untuk mengobati seoramg
pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman
yang spesifik;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam butir a, perlu ditetapkan dengan
keputusan Kepala UPTD Puskesmas Jrangoan.
Mengingat ; 1. Keputusan menteri kesehatan Nomor 128 tahun 2004
tentang puskesmas.
2. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia
Nomor 512/MENKES/PER/IV/2007 tentang izin
praktik dan pelaksanaan praktik kedokteran.
3. Keputusan menteri kesehatan Nomor
900/MENKES/SK/VII/2002 tentang registrasi
dan praktik bidan.
4. Keputusan menteri kesehatan RI No.
128/Men.Kes/SK/II/2004 tentang kebijakan dasar
puskesmas.
5. Undang – undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
6. Undang – undang Nomor 36 tahun 2014 tentang
 Tenaga Kesehatan
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019
tentang Puskesmas

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS JRANGOAN

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER
KEPADA BIDAN DAN PERAWAT.
Pertama : Dokter mendelegasikan wewenang kepada Bidan apabila
meninggalkan tugas termasuk membuat rujukan
internal dan eksternal serta penulisan resep obat
kecuali peresepan psikotropika dan narkotika
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Di tetapkan di : Jrangoan
Pada tanggal : 24 Maret 2022

KEPALA UPTD PUSKESMAS JRANGOAN

dr. NORA FEBRINA

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JRANGOAN
NOMOR …../……./434.102.100.13/2016
PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER
KEPADA BIDAN DAN PERAWAT

NAMA BIDAN DAN PERAWAT MENDAPAT PENDELEGASIAN WEWENANG

PANGK
N
NAMA NIP/NRPTT AT/ JABATAN KET
O
GOL
ST. NURUL 19790607
Pj. Pustu
1 KOMARIYAH, 200701 2 III A
Karang Nangger
Amd.Kep 012
19741202
Pj. Pustu
2 YUDI SUFIYANTO 200604 2 III A
Pandan
015
19770929
WASISKA SURYA N, Bidan Desa
3 200604 2 III A
S.ST Sogian
022
19770524
ANIS ZAMROTIN N, Bidan Desa
4 200501 2 II D
Amd.Keb Angsokah
007
19740807
Bidan Desa
5 MAISAROH, S.ST 200501 2 II D
Astapah
008
19850726
HANI PRIHANDINI, Bidan Desa
6 201101 2 II D
Amd.Keb Napo laok
011
19870613
SITI AISYAH, Bidan Desa
7 201101 2 II D
S.Tr.Keb Napo Daya
004
1985059
MERY PUSPITA H. Bidan Desa
8 201101 2 II D
S.Tr.Keb Rongdalam
004
SEPTIN  19920919
Bidan Pustu
9 KOMALASARI, 201503 2  II D
Karang Nangger
S.Tr.Keb 001
HARVIN HUNAINAH,
13.4.047136 Bidan Pustu
10 Amd.Keb
264 Pandan
NUNUNG
13.4.048157 Bidan Desa
11 SHOLEKAH,
80 Pandan
Amd.Keb
NICE UNDINE,
Bidan Desa
12 Amd.Keb 13.4.027722
Karang Nangger
LAILATUL
13.4.471382 Bidan Desa
13 QODRIYAH, Amd.Keb
64 Pandan
Bidan
DEASY ARLYANA M,
14 13.4.027723 DesaKebun
Amd.Keb
Sareh
ST. MUHIBBATUN 13.4.047.136 Bidan Desa
15
NISA, Amd.Keb. 247 Jrangoan
 SOCHIFATUL PERAWAT Pj. Ponkesdes
16
LUTFAH, Amd.Kep KONTRAK Sogian
SITI SUBAIDA IYA,
PERAWAT Pj. Ponkesdes
17 Amd.Kep
KONTRAK Napo Daya
IHWAN HARIYANTO,
PERAWAT Pj. Ponkesdes
18 Amd.Kep.
KONTRAK Rong Dalam

KEPALA UPTD PUSKESMAS JRANGOAN

dr. NORA FEBRINA