Contoh Dokumen Perjalanan Dinas Lengkap

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS SEMBORO
JL. Pelita No.02 Sidomekar SemboroTelp. (0336) 442192
Email : puskesmas_semboro@yahoo.co.id
Koe Pos : 68157
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 893 /23/ 311.27 / 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Puskesmas Semboro
Nama : dr. Ignatius Yuli Sugiarto
NIP : 19760707 201212 1 003
Pangkat / Gol : Penata / IIIc
Jabatan : Kepala Puskesmas Semboro
MENUGASKAN:
Kepada :
No NAMA LENGKAP DAN GELAR NIP JABATAN

1 NURICHA,Amd.Kep 1982512 200903 2 003 Perawat
2 KURNIAWATI,Amd.Kep - Perawat
3 ATIK SRININGSIH, Amd.Kep - Perawat
Untuk : untuk mengikuti pelatihan vaksinator Covid 19 di Kabupaten Jember, pada hari Kamis -
Sabtu, tanggal : 07-09 Januari 2021, lokasi Zoom.
Demikian surat penugasan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh
tanggung jawab.
Dikeluarkan di : Jember
Pada tanggal : 06 Januari 2021
Plt. KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
PUSKESMAS SEMBORO
dr.IGNATIUS YULI SUGIARTO

NIP. 19760707 201212 1 003
DINAS KESEHATAN
JL. Pelita No.02 SidomekarSemboro

NOMOR : 893 / 52 / 311.27 / 2022
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember Nomor : 445/843/311/2022

Perihal Pemutahiran Data Perencanaan Kebutuhan SDMK Update dan Data SISDMK
Tahun 2022
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
No Nama / NIP Gol Jabatan
1 Ika Nur Hasanah - Administrasi kepegawaian
Untuk : Menghadiri Pertemuan Pemutahiran Data Perencanaan Kebutuhan SDMK Update dan
Data SISDMK Tahun 2022
Pada tanggal : 20 Januari 2022
PUSKESMAS SEMBORO

NIP. 19760707 201212 1 003
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 893 / / 311.27 / 2019
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember Nomor : 440/21719/311/2019

Perihal Kesiapsiagaan Hari Raya Idul Fitri 1440 H/ Tahun 2019M
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
ADITYA SETIAWAN / 1986801 201903

1 II C PERAWAT
1 008
Untuk : Menyiagakan layanan Unit Gawat Darurat (UGD), Obat-obatan dan mobil ambulance
beserta kelengkapannya pada Hari Raya Idul Fitri 1440 H/ Tahun 2019M tanggal 10
Juni 2019
Pada tanggal : 9 Juni 2019
PUSKESMAS SEMBORO

NIP. 19760707 201212 1 003
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 893 / / 311.35 / 2018
Dasar : Surat Kepala Badan Kepegawaian Dan Pengenbangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Jember tanggal .... Desember 2018 Nomor : 893/........./414/2018
perihal penugasan peserta diklat PPGDON pemerintah kabupaten Jember Tahun
2018
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
YOHANA SATYA EKARINI /

1 III D BIDAN
19640624199203 2 007
Untuk : Menghadiri Diklat PPGDON di Pusdiklat BKPSDM Kabupaten Jember Jl.Nusantara

No.16 Komplek GOR Kaliwates mulai tanggal 26 s/d 29 Desember tahun 2018.
Pada tanggal : 26 Desember 2018
PUSKESMAS SEMBORO

NIP. 19760707 201212 1 003
DINAS KESEHATAN
Nomor : 094/ 53 /311.27/2022

Lembar ke :1
I. Berangkat dari : UPT.Puskesmas Semboro
(tempat kedudukan)
Ke : Dinkes Jember
Pada tanggal :
Plt. Kepala UPT Puskesmas Semboro
dr.Ignatius Yuli Sugiarto

NIP. 19760707 201212 1 003
II Tiba di : Dinkes Jember Berangkat dari : Dinkes Jember
Pada Tgl : 21-01-2022 Ke : UPT Puskesmas Semboro
Kepala : Pada tgl : 21-01-2022
Kepala :
(..................................................) (..................................................)
NIP............................................ NIP............................................
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tgl : Ke :
Kepala : Pada tgl :
Kepala :
(..................................................) (..................................................)
NIP............................................ NIP............................................
IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tgl : Ke :
Kepala : Pada tgl :
Kepala :
(..................................................) (..................................................)
NIP............................................ NIP............................................
V Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tgl : Ke :
Kepala : Pada tgl :
Kepala :
(..................................................) (..................................................)
NIP............................................ NIP............................................
VI Tiba kembali di : UPT Puskesmas Semboro Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan
Pada tanggal : 21-01-2022 tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepala kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya
Plt. Kepala UPT Puskesmas Semboro Plt. Kepala UPT Puskesmas Semboro
dr.Ignatius Yuli Sugiarto dr.Ignatius Yuli Sugiarto

NIP. 19760707 201212 1 003 NIP. 19760707 201212 1 003
VII Catatan lain-lain :

DINAS KESEHATAN
Nomor : 094 / 53 / 311.27 / 2022

Lembar Ke :1
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Plt. Kepala UPT Puskesmas Semboro
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Ika Nur Hasanah
3. a. Pangkat dan Golongan a. -
b. Jabatan / Instansi b. Administrasi Kepegawaian
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C
4. Maksud Perjalanan Dinas MenghadiriPertemuan Pemutahiran Data
Perencanaan Kebutuhan SDMK Update
dan Data SISDMK Tahun 2022
5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum
6. a. Tempat Berangkat a. UPT. Puskesmas Semboro
b. Tempat Tujuan b. Aula JSC Dinas Kesehatan Kab.Jember
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 21 Januari 2022
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru c. 21 Januari 2022
8. Pembebanan Anggaran APBD
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
b. Mata Anggaran / Kode Rekening b.
9. Keterangan Lain-lain
Coret yang tidak perlu

Pada Tanggal : 21 Januari 2022

PUSKESMAS SEMBORO
dr. IGNATIUS YULI SUGIATO

NIP. 19760707 201212 1 003
DINAS KESEHATAN
LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA/PERJALANAN DINAS

Nama : EKO NURWAKIT
Pangkat / Golongan : PenataMudaTk.I / IIIb
Kantor / Satuan Kerja : UPT. PUSKESMAS SEMBORO
Tempat Tujuan : Hotel Panorama Jl Kyai Haji Agus Salim No. 28 Tegal Besar –
Jember
Maksud Perjalanan : Menghadiri kegiatan Sosialiasi Kepegawaian tentang UU ASN dan
Bimtek Penyusunan SKP.
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari, tanggal 08Nopember 2017
Hasil Kunjungan : 1. Materi disampaikan oleh perwakilan Badan Kepegawaian dan

Pengembangan SDM Kabupaten Jember
2. Materi membahas gambaran umum ASN
3. Materi menceritakan kronologis payung hukum manajemen
PNS dari masa ke masa
4. Materi menyampaikan hak dan kewajiban ASN beserta
persinggungan dengan Ketentuan Hukum yang membahas
tata kelola disiplin PNS
5. Materi ASN disampaikan secara utuh dan lengkap, dari awal
proses rekrutmen ASN, pola penggajian, pola pengembangan
karir, disiplin PNS, mutasi PNS sampai dengan pemberhentian
PNS
Permasalahan : -
Penyelesaian : -
Saran-saran / Catatan : Diharapkan kegiatan sosialisasi dan bimbingan teknis

kepegawaian dari Sub.Bag. Umum & Kepegawaian Dinas
Kesehatan Kabupaten Jember dapat dilaksanakan secara
berkelanjutan dalam rangka meningkatkan SDM aparatur.
Jember, 08Nopember 2017

Pelapor,
EKO NURWAKIT
NIP.19640902 198703 1 010
DINAS KESEHATAN

Nama : EKO NURWAKIT
Pangkat / Golongan : PenataMudaTk.I / IIIb
Tempat Tujuan : Hotel Panorama Jl Kyai Haji Agus Salim No. 28 Tegal Besar - Jember
Maksud Perjalanan : Menghadiri kegiatan Sosialiasi Kepegawaian tentang UU ASN dan Bimtek
Penyusunan SKP.
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari, tanggal 09 Nopember 2017
Hasil Kunjungan : 1. MateridisampaikanolehperwakilanBadanKepegawaiandanPengembanga

n SDM KabupatenJember
2. Materimembahas tentang aturan hukum yang terkait disiplin PNS dalam
kerangka Aparatur Sipil Negara, yang disampaikan secara lengkap mulai
dari aturan hukum dari tahun 1977 s/d tahun 2017 (PP 11 / 2017 tentang
manajemen PNS)
3. Materi selanjutnya terkait PP 46 tahun 2011 tentang penilaian prestasi
kerja PNS, yang disampaikan secara utuh dan lengkap dari teknik
penyusunan, pengukuran dan contoh penilaian prestasi kerja.
Permasalahan : -
Penyelesaian : -
Saran-saran / Catatan : Diharapkan kegiatan sosialisasi dan bimbingan teknis kepegawaian dari
Sub.Bag. Umum & Kepegawaian Dinas Kesehatan Kabupaten Jember dapat
dilaksanakan secara berkelanjutan dalam rangka meningkatkan SDM
aparatur.
Jember, 09 Nopember 2017

Pelapor,
EKO NURWAKIT
NIP.19640902 198703 1 010
Bukti : No. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.05.03.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017
KWITANSI
Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
Uang Sebesar : = Dua Ratus Ribu Rupiah =
Guna Pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Perintah Tugas Perjalanan Dinas
Dari : UPT. PUSKESMAS SEMBORO
Tanggal : 08 Nopember 2017
Nomor : 893 / / 311.35/ 2017
Untuk perjalanan dinas dari UPT.PuskesmasSemboro ke Hotel Panorama
Jl Kyai Haji Agus Salim No. 28 Tegal Besar - Jember
Dalam rangka: Menghadiri kegiatan Sosialiasi Kepegawaian tentang UU ASN

dan Bimtek Penyusunan SKP
Terbilang : Rp. 200.000
Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPPD : No. 094 / / 311.35 / 2017 Tanggal : 08, 09Nopember 2017
No Perincian Biaya VOL Satuan Jumlah

1 Transport 2 OH - -
2 Uang Makan 2 OH - -
3 Uang Saku 2 OH Rp. 100.000 Rp. 200.000
JUMLAH Rp. 200.000
Pejabat Pembuat Komitmen Penerima

(PPK)
ERWAN WIDIYATMOKO, ST EKO NURWAKIT

NIP. 19780205 200012 1 003 NIP. 19640902 198703 1 010
Mengetahui Lunas dibayar

Pengguna Anggaran Tanggal ………………………..
Bendahara Pengeluaran
dr. SITI NURUL QOMARIYAH,M.Kes ESTU ANTIJA BAJU W

NIP. 19680206 199603 2 004 NIP. 19640703 199703 2 001
DINAS KESEHATAN
JL. Pelita No.02 Sidomekar Semboro Telp. (0336) 442192
Nomor : 094//311.27/2019
Lembar ke :1
I. Berangkat dari : UPT.Puskesmas Semboro
(tempat kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
(..................................................)
NIP............................................
II Tiba di : Berangkat dari : UPT. Puskesmas Semboro
Pada Tgl : Ke :
Kepala : Pada tgl :
Kepala :
(..................................................) (..................................................)
NIP............................................ NIP............................................
III Tiba di : Berangkat dari : UPT. Puskesmas Semboro
Pada Tgl : Ke :
Kepala : Pada tgl :
Kepala :
(..................................................)
(..................................................) NIP............................................
NIP............................................
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tgl : Ke :
Kepala : Pada tgl :
Kepala :
(..................................................) (..................................................)
NIP............................................ NIP............................................
V Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tgl : Ke :
Kepala : Pada tgl :
Kepala :
(..................................................) (..................................................)
NIP............................................ NIP............................................
VI Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan
Pada tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata
untukkepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya
VII Catatan lain-lain :

VIII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/
tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara. Apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.

DINAS KESEHATAN
Nomor : 094 / / 311.27 / 2019

Lembar Ke :1

(SPPD)
11. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan IKA NUR HASANAH
NIP. -
12. a. Pangkat dan Golongan d. -
b. Jabatan / Instansi e. Pengelola Data
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas f. C
13. Maksud Perjalanan Dinas Menghadiri pertemuan Pemutakhiran
data dan perencanaan kebutuhan SDMK
TW 3 Tahun 2019.
b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kab.Jember
16. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 04 September 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 04 September 2019
17. Pembebanan Anggaran PAPBD
c. Instansi c. Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
d. Mata Anggaran / KodeRekening d. 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Jember

Pada Tanggal : 04 September 2019

PUSKESMAS SEMBORO

NIP. 19760707 201212 1 003
DINAS KESEHATAN

Nama : AGUS HADIHANDAYA
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I / IId
Tempat Tujuan : Hotel Panorama Jl Kyai Haji Agus Salim No. 28 Tegal Besar -
Jember
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari, tanggal 08Nopember 2017

7. Materi membahas gambaran umum ASN
8. Materi menceritakan kronologis payung hukum manajemen
PNS dari masa ke masa
9. Materi menyampaikan hak dan kewajiban ASN beserta
persinggungan dengan Ketentuan Hukum yang membahas
tata kelola disiplin PNS
10. Materi ASN disampaikan secara utuh dan lengkap, dari awal
proses rekrutmen ASN, pola penggajian, pola pengembangan
karir, disiplin PNS, mutasi PNS sampai dengan pemberhentian
PNS
Permasalahan : -
Penyelesaian : -


Pelapor,
AGUS HADIHANDAYA
NIP.19630818 199203 1 010
DINAS KESEHATAN

Nama : AGUS HADIHANDAYA
Pangkat / Golongan : Pengatur Tk.I / IId
Tempat Tujuan : Hotel Panorama Jl Kyai Haji Agus Salim No. 28 Tegal Besar -
Jember
Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari, tanggal 09 Nopember 2017

5. Materimembahas tentang aturan hukum yang terkait disiplin
PNS dalam kerangka Aparatur Sipil Negara, yang disampaikan
secara lengkap mulai dari aturan hukum dari tahun 1977 s/d
tahun 2017 (PP 11 / 2017 tentang manajemen PNS)
6. Materi selanjutnya terkait PP 46 tahun 2011 tentang penilaian
prestasi kerja PNS, yang disampaikan secara utuh dan lengkap
dari teknik penyusunan, pengukuran dan contoh penilaian
prestasi kerja.
Permasalahan : -
Penyelesaian : -

Jember, 09 Nopember 2017

Pelapor,
AGUS HADIHANDAYA
NIP.19630818 199203 1 010
Bukti : No. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.05.03.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2017
KWITANSI
Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
Uang Sebesar : = Dua Ratus Ribu Rupiah =
Guna Pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Perintah Tugas Perjalanan Dinas
Dari : UPT. PUSKESMAS SEMBORO
Tanggal : 08 Nopember 2017
Nomor : 893 / / 311.35/ 2017
Untuk perjalanan dinas dari UPT.PuskesmasSemboro ke Hotel Panorama
Jl Kyai Haji Agus Salim No. 28 Tegal Besar - Jember
Dalam rangka: Menghadiri kegiatan Sosialiasi Kepegawaian tentang UU ASN

dan Bimtek Penyusunan SKP
Terbilang : Rp. 200.000
Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPPD : No. 094 / / 311.35 / 2017 Tanggal : 08, 09Nopember 2017
No Perincian Biaya VOL Satuan Jumlah

1 Transport 2 OH - -
2 Uang Makan 2 OH - -
3 Uang Saku 2 OH Rp. 100.000 Rp. 200.000
JUMLAH Rp. 200.000
Pejabat Pembuat Komitmen Penerima

(PPK)
ERWAN WIDIYATMOKO, ST AGUS HADIHANDAYA

NIP. 19780205 200012 1 003 NIP. 19630818 199203 1 010
Mengetahui Lunas dibayar

Pengguna Anggaran Tanggal ………………………..
Bendahara Pengeluaran
dr. SITI NURUL QOMARIYAH,M.Kes ESTU ANTIJA BAJU W

NIP. 19680206 199603 2 004 NIP. 19640703 199703 2 001
BIODATA PENGELOLA KEBUTUHAN SDM KESEHATAN
TANGGAL 28 MEI 2018
NAMA LENGKAP : EKO NURWAKIT
NIP : 19640902 198703 1 010
PANGKAT / GOLONGAN : Penata Muda TK.I / IIIb
ASAL PUSKESMAS : PUSKESMAS SEMBORO
ALAMAT EMAIL PUSKESMAS : puskesmas_semboro@yahoo.co.id
NO. HP : 082332480400
NO.NPWP : 475998829626000
BIODATA PENGELOLA KEBUTUHAN SDM KESEHATAN
TANGGAL 28 MEI 2018
NAMA LENGKAP : IKA NUR HASANAH
NIP :-
PANGKAT / GOLONGAN :-
ASAL PUSKESMAS : PUSKESMAS SEMBORO
ALAMAT EMAIL PUSKESMAS : puskesmas_semboro@yahoo.co.id
NO. HP : 081332055824
NO.NPWP :-
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 893 / / 311.27 / 2019
Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember tanggal 22 Juli 2019 Nomor :
445/.........../311/2019 perihal Desk Data SISDMK TW 2 Tahun 2019.
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
1 Ika Nur Hasanah - Pengelola Data Puskesmas
Untuk : Menghadiri Pertemuan Desk Data SISDMK TW 2 Tahun 2019

Di Dinas Kesehatan Kab.Jember.
Pada tanggal : 24 Juli 2019
PUSKESMAS SEMBORO

NIP. 19760707 201212 1 003
DINAS KESEHATAN
Nomor : 094 / / 311.27 / 2019

Lembar Ke :1

(SPPD)
20. Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Khosi’ah
NIP. 19640319 198812 2 001
21. a. Pangkat dan Golongan g. Penata TK.I / IIId
b. Jabatan / Instansi h. Pengelola Data
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas i. C
22. Maksud Perjalanan Dinas Menghadiri Pertemuan Koordinator
Promkes Hatra Tahun 2019.
b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kab.Jember
25. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 07 Agustus 2019
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru c. 07 Agustus 2019
26. Pembebanan Anggaran PAPBD
e. Instansi e. Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
f. Mata Anggaran / KodeRekening f. 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01
Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Jember

Pada Tanggal : 06 Agustus 2019

PUSKESMAS SEMBORO

NIP. 19760707 201212 1 003
DINAS KESEHATAN
Koe Pos : 68157

NOMOR : 893 / 1001 / 311.27 / 2021
NIP : 19760707 201212 1 003
MENUGASKAN:
Kepada :

1 Luluk Dwi Rahayu,Amd.Kep 19790217 200701 2 008 Perawat
Untuk : untuk mengambil cek dan pencairan Japel di Dinas Kesehatan Kabupaten Jember,
pada hari Jum’at, tanggal : 10 September 2021, lokasi Dinas Kesehatan dan BNI
Kampus
tanggung jawab.
Dikeluarkan di : J e m b e r
Pada tanggal : 09 September 2021
PUSKESMAS SEMBORO

NIP. 19760707 201212 1 003
DINAS KESEHATAN
Koe Pos : 68157

NOMOR : 893 / 975 / 311.27 / 2021
NIP : 19760707 201212 1 003
MENUGASKAN:
Kepada :

Untuk : untuk mengambil Rekening Koran di BNI Kampus pada tanggal : 01 September 2021,
lokasi Dinas Kesehatan
tanggung jawab.
Pada tanggal : 31 Agustus 2021
PUSKESMAS SEMBORO

NIP. 19760707 201212 1 003
DINAS KESEHATAN
Koe Pos : 68157

NOMOR : 893 / 1073 / 311.27 / 2021
NIP : 19760707 201212 1 003
MENUGASKAN:
Kepada :

Untuk : untuk mengurus BNI Direct Puskesmas Semboro di BNI Kampus pada tanggal : 16
September 2021, lokasi Dinas Kesehatan
tanggung jawab.
PUSKESMAS SEMBORO

NIP. 19760707 201212 1 003
DINAS KESEHATAN
Koe Pos : 68157

NOMOR : 893 / 1074 / 311.27 / 2021
Dasar : Surat dari Badan Perencanaan Dan Pembangunan Daerah Kabupaten Jember
tanggal 17 September 2021, Perihal Surat Pengantar survey Dan Wawancara
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
No Nama NIM Instansi
1 Muhammad Irfansyah Zakaria 210910301148 Universitas Negeri Jember
Universitas Negeri Jember

2 Mahira Wijaya Bekti Artadi 20221861
Untuk : Melaksanakan Survey dan Wawancara di Desa Semboro Kecamatan Semboro,

Mulai tanggal 23 September 2021 sampai dengan 23 Oktober 2021
PUSKESMAS SEMBORO

NIP. 19760707 201212 1 003
DINAS KESEHATAN
Koe Pos : 68157

NOMOR : 893 / 1082 / 311.27 / 2021
Dasar : Surat dari Bupati Jember Nomor : 441/4831/331/2021 tentang Gerakan

Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS).
MEMERINTAHKAN:
Kepada :
No Nama NIP JABATAN

1 Siti Mu’awanah, Amd.Keb 197306071992032002 Bidan Desa
2 Rochmi Nurwati, Amd.Keb 197106031990012002 Bidan Desa dan PJ Promkes
3 Yohana Satya E, Amd.keb 196406241992032007 Bidan Desa
4 Khosi’ah, Amd.Keb 196403191988122001 Bidan Desa
5 Wilujeng Dwi H, Amd.Keb 198501122006042009 Bidan Desa
6 Tri Hendri Novitasari, Amd.Keb 198611212017052001 Bidan Desa
7 Eko Andary Muji S, Amd.Kep - PJ PTM
8 Agus Tricahyono, Amd.Gz - PJ Gizi
9 Atik Sriningsih, amd.Kep - PJ Kesorga
Untuk : Melaksanakan Sosialisasi dan Pembentukan Kepengurusan GERMAS di tingkat

Kecamatan Semboro, pada tanggal 28 September 2021
PUSKESMAS SEMBORO

NIP. 19760707 201212 1 003
DINAS KESEHATAN
Koe Pos : 68157

NOMOR : 893 / 1083 / 311.27 / 2021
NIP : 19760707 201212 1 003
MENUGASKAN:
Kepada :

1 Rochmi Nurwati, Amd.Keb 197106031990012002 Bidan
Untuk : Pengajuan Kader pengganti yang meninggal dan Konsultasi pelaksanaan Refresing
Kader pada tanggal : 24 September 2021, di Dinas Kesehatan
tanggung jawab.
PUSKESMAS SEMBORO

NIP. 19760707 201212 1 003
DINAS KESEHATAN
Koe Pos : 68157

NOMOR : 893 / 1084 / 311.27 / 2021
NIP : 19760707 201212 1 003
MENUGASKAN:
Kepada :
1 dr.gurid Anggridiaksha 19930824 201903 1 010 Dokter
Untuk : Pengambilan Vaksin di GFK Jember, pada tanggal : 23 September 2021, di Dinas
Kesehatan
tanggung jawab.
PUSKESMAS SEMBORO

NIP. 19760707 201212 1 003

Contoh Dokumen Perjalanan Dinas Lengkap

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Dokumen Perjalanan Dinas Lengkap

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

SURAT PERINTAH TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami Kepala Puskesmas Semboro

Nama : dr. Ignatius Yuli Sugiarto

NIP : 19760707 201212 1 003

Pangkat / Gol : Penata / IIIc

Jabatan : Kepala Puskesmas Semboro

No NAMA LENGKAP DAN GELAR NIP JABATAN

dr.IGNATIUS YULI SUGIARTO

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember Nomor : 445/843/311/2022

No Nama / NIP Gol Jabatan

1 Ika Nur Hasanah - Administrasi kepegawaian

dr.IGNATIUS YULI SUGIARTO

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember Nomor : 440/21719/311/2019

No Nama / NIP Gol Jabatan

ADITYA SETIAWAN / 1986801 201903

dr.IGNATIUS YULI SUGIARTO

SURAT PERINTAH TUGAS

No Nama / NIP Gol Jabatan

YOHANA SATYA EKARINI /

Untuk : Menghadiri Diklat PPGDON di Pusdiklat BKPSDM Kabupaten Jember Jl.Nusantara

dr.IGNATIUS YULI SUGIARTO

Nomor : 094/ 53 /311.27/2022

Plt. Kepala UPT Puskesmas Semboro

dr.Ignatius Yuli Sugiarto

IV Tiba di : Berangkat dari :

dr.Ignatius Yuli Sugiarto dr.Ignatius Yuli Sugiarto

VII Catatan lain-lain :

Nomor : 094 / 53 / 311.27 / 2022

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Coret yang tidak perlu

Plt. KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

dr. IGNATIUS YULI SUGIATO

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA/PERJALANAN DINAS

Pangkat / Golongan : PenataMudaTk.I / IIIb

Kantor / Satuan Kerja : UPT. PUSKESMAS SEMBORO

Hasil Kunjungan : 1. Materi disampaikan oleh perwakilan Badan Kepegawaian dan

Saran-saran / Catatan : Diharapkan kegiatan sosialisasi dan bimbingan teknis

Jember, 08Nopember 2017

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA/PERJALANAN DINAS

Pangkat / Golongan : PenataMudaTk.I / IIIb

Kantor / Satuan Kerja : UPT. PUSKESMAS SEMBORO

Hasil Kunjungan : 1. MateridisampaikanolehperwakilanBadanKepegawaiandanPengembanga

Jember, 09 Nopember 2017

Uang Sebesar : = Dua Ratus Ribu Rupiah =

Dalam rangka: Menghadiri kegiatan Sosialiasi Kepegawaian tentang UU ASN

Terbilang : Rp. 200.000

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

No Perincian Biaya VOL Satuan Jumlah

Jember, 09Nopember 2017

Pejabat Pembuat Komitmen Penerima

ERWAN WIDIYATMOKO, ST EKO NURWAKIT

Mengetahui Lunas dibayar

dr. SITI NURUL QOMARIYAH,M.Kes ESTU ANTIJA BAJU W

VII Catatan lain-lain :

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

Nomor : 094 / / 311.27 / 2019

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Jember

Plt. KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

dr. IGNATIUS YULI SUGIATO