PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMBORO
Alamat : Jl. Pelita No.02 Sidomekar Semboro Telp. (0336) 442192
Email : puskesmas_semboro@yahoo.co.id
Kode Pos 68157

Nomor : 440/1375/311.27/2021 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Plt Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :- Kabupaten Jember
Perihal : Permohonan Perbaikan Sarana Prasarana di
JEMBER

Untuk meningkatkan Mutu Pelayanan di UPTD Puskesmas Semboro dan jaringannya

khususnya demi terciptanya kenyamanan bagi pasien dan petugas maka dengan ini kami
membuat permohonan perbaikan Sarana Prasarana (atap Ruang Persalinan dan Atap UGD
Bocor) di UPTD Puskesmas Semboro.
Demikian surat usulan ini dibuat atas kerjasama dan perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Jember, 02 November 2021

Plt.Kepala UPTD Puskesmas Semboro

dr.Ignatius Yuli Sugiarto

NIP. 19760707 201212 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMBORO
Alamat : Jl. Pelita No.02 Sidomekar Semboro Telp. (0336) 442192
Email : puskesmas_semboro@yahoo.co.id
Kode Pos 68157

Nomor : 440/1376/311.27/2021 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Plt Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :- Kabupaten Jember
Perihal : Permohonan Kalibrasi Alat Kesehatan di
JEMBER

Untuk meningkatkan Mutu Pelayanan di UPTD Puskesmas Semboro dan jaringannya

khususnya demi terciptanya keamanan dan keakuratan hasil pemeriksaan bagi pasien dan
petugas maka dengan ini kami membuat permohonan Kalibrasi Alat Kesehatan di UPTD
Puskesmas Semboro.
Demikian surat usulan ini dibuat atas kerjasama dan perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Jember, 02 November 2021

Plt.Kepala UPTD Puskesmas Semboro

dr.Ignatius Yuli Sugiarto

NIP. 19760707 201212 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMBORO
Alamat : Jl. Pelita No.02 Sidomekar Semboro Telp. (0336) 442192
Email : puskesmas_semboro@yahoo.co.id
Kode Pos 68157

RUANG BERSALIN
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMBORO
Alamat : Jl. Pelita No.02 Sidomekar Semboro Telp. (0336) 442192
Email : puskesmas_semboro@yahoo.co.id
Kode Pos 68157

UGD RAWAT INAP

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEMBORO
Alamat : Jl. Pelita No.02 Sidomekar Semboro Telp. (0336) 442192
Email : puskesmas_semboro@yahoo.co.id
Kode Pos 68157

Nomor : 440/ /311.27/2022 Kepada :

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran :3 Kabupaten Jember
Perihal : Permohonan Perbaikan Sarana Prasarana di
JEMBER

Untuk meningkatkan Mutu Pelayanan di UPTD Puskesmas Semboro dan jaringannya

khususnya demi terciptanya kenyamanan bagi pasien dan petugas maka dengan ini kami
membuat permohonan perbaikan Sarana Prasarana di UPTD Puskesmas Semboro sebagai
berikut:
1. Internit UGD Bocor
2. Internit Lorong Rawat Inap Ambrol
3. Internit Ruang Kasir Bocor
4. Internit Ruang Farmasi Bocor
5. Kran Ruang persalinan tidak berfungsi
6. Pintu belakang Puskesmas rusak
7. AC Ruang Persalinan bocor
8. AC Ruang Pemeriksaan Umum bocor
9. AC Ruang Laboratorium bocor
10. AC Ruang Pendaftaran bocor
11. AC Ruang UGD bocor
12. Wastafel UGD rusak
13. Wastafel Ruang Farmasi rusak
14. Wastafel Ruang KIA rusak
15. Wastafel Ruang TB rusak

Demikian surat usulan ini dibuat atas kerjasama dan perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Jember, 13 April 2022

Plt.Kepala UPTD Puskesmas Semboro

dr.Ignatius Yuli Sugiarto

NIP. 19760707 201212 1 003