PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PALERAN
Jl. Semboro 187 Paleran-Umbulsari
UMBULSARI
Kode Pos 68166

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

UNTUK MELAKSANAKAN PEKERJAAN

PENGADAAN/BELANJA BBM
UPT PUSKESMAS PALERAN

Nomor : 440/ 5 68 /311.26/2020

Tanggal :

Pada hari ini Senin tanggal Enam Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Puluh, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : HARIFIN
NIP : 19650512 198903 1 015
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK Penunjang Operasional)
Alamat : JL.Srikoyo no 01 Bintoro-Jember
Berdasarkan SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember Nomor :
900/1955/311/2019 Tanggal 03 Januari 2019 untuk selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA

II. Nama : Haris Khilmi

Jabatan : Manager SPBU Al Qodiri
Alamat : Jember
Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

KEDUA BELAH PIHAK BERDASARKAN :

1. Peraturan Presiden RI No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.
2. Peraturan Presiden No. 04 Tahun 2015 tentang Perubahan ke-4 atas Perpres No. 54
Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah.
3. Permenkes No. 21 Tahun 2016 Tentang Penggunaan dana Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional Pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah
4. Peraturan Bupati Jember No. 1.2 Tahun 2018 tentang Pedoman Pengelolaan Dan
Pemanfaatan Dana Jaminan Kesehatan Nasional Pada Puskesmas Dan Jaingannya di
Kabupaten Jember Tahun 2018.
5. DPA - OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Jember Nomor : 19 / DPA Penggunaan-OPD /
2020 Tanggal 03 Januari 2020

MENGINGAT :
1. Peraturan Daerah Nomor 1 Tahun 2009 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan
Pemerintah Kabupaten Jember
2. Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor : 14 Tahun 2008 Tentang Urusan
Pemerintahan Yang Menjadi Kewenangan Pemerintah Kabupaten Jember
3. Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor : 152 Tahun 2004
Tentang Pedoman Pengelolaan Barang Daerah
4. Peraturan Menteri ESDM No 1 Tahun 2013 Tentang Pengendalian Penggunaan Bahan
Bakar Minyak Tahun 2013
5. Penggunaan Bahan Bakar Gas/Minyak Sarana Mobilitas Kendaraan Ambulance dan
Ambulance Desa di UPT Puskesmas Paleran sesuai kebutuhan untuk lebih effisien.

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas kami selaku PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA,
sepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama untuk melaksanakan pekerjaan pengadaan
bahan Bahan Bakar Mesin kebutuhan PUSKESMAS PALERAN Kabupaten Jember dengan
ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
TUGAS PEKERJAAN

Pekerjaan yang harus dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
adalah pengadaan Bahan Bakar Mesin, Bahan Bakar Mesin dan kebutuhan Bahan Bakar
Mesin lainnya

Pasal 2
HARGA

1. Harga dari belanja Bahan Bakar Mesin adalah mengikuti harga sesuai dengan
kesepakatan kedua belah pihak
2. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mematuhi perubahan harga yang
dimaksud sesuai dengan kesepakatan bersama.

Pasal 3
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

Jangka waktu pelaksanaan terhitung mulai tanggal 06 April 2020 s/d 31 Mei 2020

Pasal 4
PENYERAHAN/ PENGAMBILAN BARANG

Penyerahan/ pengambilan barang sebagaimana tersebut pada pasal 1 (satu) dilakukan

dengan menggunakan NOTA/KWITANSI yang dikeluarkan oleh PIHAK PERTAMA serta
telah disahkan oleh PIHAK KEDUA bertempat di SPBU Al Qodiri.

Pasal 5
PEMBAYARAN

1) Pembayaran dilakukan setiap bulan sesuai dengan tagihan yang dikeluarkan oleh
PIHAK KEDUA dengan melampirkan bukti nota/kwitansi pembelian barang/jasa.
2) Pembayaran kepada PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA dilakukan setelah ada
pencairan dana JKN di PUSKESMAS PALERAN dari anggaran Bahan Bakar Mesin JKN.

Pasal 6
SANKSI DAN DENDA

1) Keterlambatan penyerahan pekerjaan yang dapat dinyatakan menyimpang dari

ketentuan pasal 3 (tiga) perjanjian ini maka PIHAK KEDUA dikenakan denda sebesar
1/1000 (satu perseribu) setiap hari keterlambatan dan setinggi- tingginya 5% dari
harga borongan/ nilai kontrak.
2) PIHAK KEDUA bertanggung jawab secara tertulis atas keterlambatan penyerahan
pekerjaan kecuali bila ada kejadian/ keadaan yang berada diluar kemampuan/ kuasa
(Force Majure) misalnya ; sabotase, kebakaran, banjir, bencana alam dan lain-lain, maka
PIHAK KEDUA harus dengan segera dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari
kalender memberikan laporan secara tertulis serta dikuatkan oleh instansi yang
berwenang yang dibenarkan oleh PIHAK PERTAMA, bila jangka waktu tersebut
dilampaui maka dianggap tidak terjadi FORCE MAJURE
 Pasal 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1) Apabila terjadi perselisihan pendapat antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
mengenai hal pelaksanaan pekerjaan maka pada dasarnya perselisihan ini akan
diselesaikan dengan cara musyawarah
2) Apabila musyawarah dalam ayat 1 tersebut tidak mendapat penyelesaian maka dibentuk
Panitia Arbitrase yang terdiri dari 3 anggota :
- Seorang dari PIHAK PERTAMA;
- Seorang dari PIHAK KEDUA;
- Seorang dari PIHAK KETIGA;
3) Apabila penyelesaian dimaksud pada ayat 1 dan 2 tidak diperoleh kesepakatan maka
perselisihan dilanjutkan melalui Badan Hukum yang ditunjuk yaitu Pengadilan Negeri
Jember.

Pasal 8
PAJAK DAN MATERAI

1) Semua pajak-pajak yang berkaitan dengan pekerjaan tersebut diatas menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA;
2) Semua biaya materai yang timbul akibat Surat Perjajian ini menjadi tanggung jawab
PIHAK KEDUA;

Pasal 9
PENUTUP

Hal-hal lain tidak termasuk pasal 1 s/d 8 surat perjanjian kerjasama ini akan diatur dalam
peraturan tersendiri dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Perjanjian
kerjasama ini, Penandatanganan Surat Perjanjian Kerjasama ini dilaksanakan di Jember,
pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut diatas dalam rangkap 2 (dua) dan
aslinya dibuat rangkap dua masing-masing dibubuhi materai Rp.6000 (enam ribu rupiah)

DIKELUARKAN DI : JEMBER
PADA TANGGAL : 06 April 2020

UNTUK DAN ATAS NAMA UNTUK DAN ATAS NAMA

PENYEDIA BARANG UPT PUSKESMAS PALERAN
SPBU AL QODIRI DINAS KESEHATAN KAB JEMBER
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
(PPK)

(HARIS KHILMI) HARIFIN,ST

MANAGER NIP. 19650512 198903 1 015

PENGUNA ANGGARAN PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

UPT PUSKESMAS PALERAN (PPTK)
DINAS KESEHATAN KAB JEMBER

SHON HAJI
dr. MEGAWATI NIP. 19620606 198609 1 002
NIP. 19740325 200212 2 005