PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
C AR
Y AD
HA R M A P RA J
A MU
KTI
PUSKESMAS SEMBORO

Alamat : Jl. Pelita No. 2 Sidomekar

Nomor : 094 /........./ 311.27 / 2022

Lembar Ke : 2

Berangkat dari : Puskesmas Semboro

Pada tanggal :
Ke : Desa Sidomekar

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Semboro

Kabupaten Jember

dr.I.Y SUGIARTO
NIP. 19760707 201212 1 003
I. Tiba di : Desa Sidomekar Berangkat dari: Desa Sidomekar
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Semboro
Kepala : Desa Sidomekar Pada tanggal :
Kepala : Desa Sidomekar

(.........................................) ( .........................................)

II. Tiba di : Desa Sidomekar Berangkat dari: Desa Sidomekar

Pada tanggal : Ke : Puskesmas Semboro
Kepala : Desa Sidomekar Pada tanggal :
Kepala : Desa Sidomekar

(.........................................) ( .........................................)

III. Tiba kembali di : Puskesmas Semboro Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : perjalanan tersebut diatas adalah benar dilakukan
Kepala : Puskesmas Semboro atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Semboro Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Semboro
Kabupaten Jember Kabupaten Jember

dr.I.Y SUGIARTO dr.I.Y SUGIARTO

NIP. 19760707 201212 1 003 NIP. 19760707 201212 1 003
IV. CATATAN LAIN-LAIN
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
C AR
Y AD
HA R M A P RA J
A MU
KTI
PUSKESMAS SEMBORO

Alamat : Jl. Pelita No. 2 Sidomekar

Nomor : 094 /........../ 311.27 / 2022

Lembar Ke : 2

Berangkat dari : Puskesmas Semboro

Pada tanggal :
Ke : Desa Pondok Dalem

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Semboro

SEMBORO
KABUPATEN JEMBER

dr.I.Y SUGIARTO
NIP. 19760707 201212 1 003
I. Tiba di : Desa Pondok Dalem Berangkat dari: Desa Pondok Dalem
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Semboro
Kepala : Desa Pondok dalem Pada tanggal :
Kepala : Desa Pondok Dalem

(.........................................) ( .........................................)

II. Tiba di : Desa Pondok Dalem Berangkat dari: Desa Pondok Dalem
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Semboro
Kepala : Desa Pondok dalem Pada tanggal :
Kepala : Desa Pondok Dalem

(...................................... ( .........................................)

III. Tiba kembali di :Puskesmas Semboro Pada Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Tanggal : perjalanan tersebut diatas adalah benar dilakukan
Kepala : Puskesmas Semboro atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Semboro Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Semboro
SEMBORO SEMBORO
KABUPATEN JEMBER KABUPATEN JEMBER

dr.I.Y SUGIARTO dr.I.Y SUGIARTO

NIP. 19760707 201212 1 003 NIP. 19760707 201212 1 003
IV. CATATAN LAIN-LAIN
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
C AR
Y AD
HA R M A P RA J
A MU
KTI
PUSKESMAS SEMBORO

Alamat : Jl. Pelita No. 2 Sidomekar

Nomor : 094 /........../ 311.27 / 2022

Lembar Ke : 2

Berangkat dari : Puskesmas Semboro

Pada tanggal :
Ke : Desa Semboro

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Semboro

Kabupaten Jember

dr.I.Y SUGIARTO
NIP. 19760707 201212 1 003
I. Tiba di : Desa Semboro Berangkat dari: Desa Semboro
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Semboro
Kepala : Desa Semboro Pada tanggal :
Kepala : Desa Semboro

(.........................................) ( .........................................)
II. Tibadi : Desa Semboro Berangkat dari: Desa Semboro
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Semboro
Kepala : Desa Semboro Pada tanggal :
Kepala : Desa Semboro

(.........................................) ( .........................................)

III. Tiba kembali di :Puskesmas Semboro Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : perjalanan tersebut diatas adalah benar dilakukan
Kepala : Puskesmas Semboro atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Semboro Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Semboro
Kabupaten Jember Kabupaten Jember

dr.I.Y SUGIARTO dr.I.Y SUGIARTO

NIP. 19760707 201212 1 003 NIP. 19760707 201212 1 003
IV. CATATAN LAIN-LAIN
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
C AR
Y AD
HA R M A P RA J
A MU
KTI
PUSKESMAS SEMBORO

Alamat : Jl. Pelita No. 2 Sidomekar

Nomor : 094 /........../ 311.27 / 2022

Lembar Ke : 2

Berangkat dari : Puskesmas Semboro

Pada tanggal :
Ke : Desa Rejo Agung

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Semboro

SEMBORO
KABUPATEN JEMBER

dr.I.Y SUGIARTO
NIP. 19760707 201212 1 003
I. Tiba di : Desa Rejo Agung Berangkat dari: Desa Rejo Agung
Pada tanggal : Ke : Puskemas Semboro
Kepala : Desa Rejo Agung Pada tanggal :
Kepala : Desa Rejo Agung

(.........................................) ( .........................................)
II. Tiba di : Desa Rejo Agung Berangkat dari: Desa Rejo Agung
Pada tanggal : Ke : Puskemas Semboro
Kepala : Desa Rejo Agung Pada tanggal :
Kepala : Desa Rejo Agung

(.........................................) ( .........................................)
III. Tiba kembali di :Puskesmas Semboro Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : perjalanan tersebut diatas adalah benar dilakukan
Kepala : Puskesmas Semboro atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Semboro

Semboro SEMBORO SEMBORO
KABUPATEN JEMBER KABUPATEN JEMBER

dr.I.Y SUGIARTO dr.I.Y SUGIARTO

NIP. 19760707 201212 1 003 NIP. 19760707 201212 1 003
IV. CATATAN LAIN-LAIN
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
C AR
Y AD
HA R M A P RA J
A MU
KTI
PUSKESMAS SEMBORO

Alamat : Jl. Pelita No. 2 Sidomekar

Nomor : 094 /........../ 311.27 / 2022

Lembar Ke : 2

Berangkat dari : Puskesmas Semboro

Pada tanggal :
Ke : Desa Sidomulyo

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Semboro

SEMBORO
KABUPATEN JEMBER

dr.I.Y SUGIARTO
NIP. 19760707 201212 1 003
I. Tiba di : Desa Sidomulyo Berangkat dari: Desa Sidomulyo
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Semboro
Kepala : Desa Sidomulyo Pada tanggal :
Kepala : Desa Sidomulyo

(.........................................) ( .........................................)
II. Tiba di : Desa Sidomulyo Berangkat dari: Desa Sidomulyo
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Semboro
Kepala : Desa Sidomulyo Pada tanggal :
Kepala : Desa Sidomulyo

(.........................................) ( .........................................)
III. Tiba kembali di :Puskesmas Semboro Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : perjalanan tersebut diatas adalah benar dilakukan
Kepala : Puskesmas Semboro atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Semboro

Semboro SEMBORO SEMBORO
KABUPATEN JEMBER KABUPATEN JEMBER
 dr.I.Y SUGIARTO dr.I.Y SUGIARTO
NIP. 19760707 201212 1 003 NIP. 19760707 201212 1 003
IV. CATATAN LAIN-LAIN

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
C AR
Y AD
HA R M A P RA J
A MU
KTI
PUSKESMAS SEMBORO

Alamat : Jl. Pelita No. 2 Sidomekar

Nomor : 094 /........../ 311.27 / 2022

Lembar Ke : 2

Berangkat dari : Puskesmas Semboro

Pada tanggal :
Ke : Desa Pondok Joyo

Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Semboro

SEMBORO
KABUPATEN JEMBER

dr.I.Y SUGIARTO
NIP. 19760707 201212 1 003
I. Tiba di : Desa Pondok Joyo Berangkat dari: Desa Pondok Joyo
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Semboro
Kepala : Desa Pondok Joyo Pada tanggal :
Kepala : Desa Pondok Joyo

(....................................) ( .........................................)

II. Tiba di : Desa Pondok Joyo Berangkat dari: Desa Pondok Joyo
Pada tanggal : Ke : Puskesmas Semboro
Kepala : Desa Pondok Joyo Pada tanggal :
Kepala : Desa Pondok Joyo

(....................................) ( .........................................)

III. Tiba kembali di :Puskesmas Semboro Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : perjalanan tersebut diatas adalah benar dilakukan
Kepala : Puskesmas Semboro atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
 Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Semboro
SEMBORO
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas KABUPATEN JEMBER
Semboro SEMBORO
KABUPATEN JEMBER

dr.I.Y SUGIARTO
NIP. 19760707 201212 1 003
dr.I.Y SUGIARTO
NIP. 19760707 201212 1 003
IV. CATATAN LAIN-LAIN