Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KASIYAN
JEMBER
Kode Pos 68164

Jember,Tgl 21- Mei-2018


Nomor : 900/ /414.06/ 2018 Kepada :
Sifat : Penting Yth: Sdr. Kapolres Jember
Lampiran : DI
Perihal : Surat Pendampingan
JEMBER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Minta supaya kepadanya diberikan Buku Cek yang berisi 25 (dua puluh lima)
helai formulir ,atas beban dan tanggung jawab kami,
Selanjutnya kami/saya menyatakan bertanggung jawab penuh atas setiap
penyalahgunaan formulir-formulir Cek oleh orang yang tidak berhak serta atas
segala akibatnya.

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kasiyan

Drg.WIWIK WIDIYAWATI
NIP.19781230 201001 2 005

Anda mungkin juga menyukai