Surat Keterangan
Surat Keterangan
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KASIYAN
JEMBER
Kode Pos 68164
Minta supaya kepadanya diberikan Buku Cek yang berisi 25 (dua puluh lima)
helai formulir ,atas beban dan tanggung jawab kami,
Selanjutnya kami/saya menyatakan bertanggung jawab penuh atas setiap
penyalahgunaan formulir-formulir Cek oleh orang yang tidak berhak serta atas
segala akibatnya.
Mengetahui
Kepala Puskesmas Kasiyan
Drg.WIWIK WIDIYAWATI
NIP.19781230 201001 2 005