PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS TEMPUREJO
I
C A R MU K T
Y AD P RA J A
HA RM A

Alamat : Jl. KH.ABD AZIS No. 119 Tempurejo – Jember Telp : (0331) 757924
Kode Pos 68173

S U R AT - T U G A S
NOMOR : 893/ …….… /311.12/2022

DASAR : DPPA/ A.2/1.02.0.00.0.00.1..0000/001/2022 Tanggal 24 Mei 2022

MEMERINTAHKAN

KEPADA :

No. NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN

1 Lina Zahrotul F. - - Bidan
2 Muhammad Lutfi - - Sopir Ambulan

Untuk : Melaksanakan Rujukan Ibu Melahirkan pada hari Rabu tanggal 28

September 2022 di RSD dr. Soebandi.

Demikian Surat Tugas ini untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan di : Jember
Pada Tanggal : 28 September 2022

Kuasa Pengguna Anggaran

Puskesmas Tempurejo

dr. I WAYAN SUARDITA

NIP.19911121 201903 1 008
 I
C A R MU K T
Y AD P RA J A
HA RM A

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS TEMPUREJO
Alamat : Jl. KH.ABD AZIS No. 119 Tempurejo – Jember Telp : (0331) 757924
Kode Pos 68173

Nomor: 094/.........../311.12/2022
Lembar ke: 1

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Tempurejo
Lina Zahrotul F. /-
2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan

3. a. Pangkat dan Golongan a.-

b. Jabatan / Instansi b. Bidan / Puskesmas Tempurejo
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4. Maksud Perjalanan Dinas Merujuk Ibu Melahirkan

5. Alat angkutan yang dipergunakan Ambulan

6. a. Tempat berangkat a. PuskesmasTempurejo

b. Tempat Tujuan b. RSD dr. Soebandi

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu ) hari

b. Tanggal berangkat b. 28 September 2022
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru c. 28 September 2022

8. Pembebanan Anggaran APBD

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Jember
b. Mata Anggaran/ Kode Rekening b. 1.02.02.2.02.02.5.1.02.04.01.0003

9. Keterangan Lain-lain

Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Jember

Tanggal : 28 September
2022

Kuasa Pengguna Anggaran

Puskesmas Tempurejo

dr. I WAYAN SUARDITA

NIP.19911121 201903 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS TEMPUREJO
I
C A R MU K T
Y AD P RA J A
HA RM A

Alamat : Jl. KH.ABD AZIS No. 119 Tempurejo – Jember Telp : (0331) 757924
Kode Pos 68173

Nomor : 094/…………/311.12/2022
Lembar ke :2

I. Berangkat dari :Puskesmas Tempurejo

(Tempat Kedudukan)
Ke : RSD dr. Soebandi
Pada Tanggal :28 September 2022
Kuasa Pengguna Anggaran
PuskesmasTempurejo

dr. I WAYAN SUARDITA

NIP.19911121 201903 1 008
II. Tiba di : RSD dr. Soebandi Berangkat dari : RSD dr. Soebandi
Pada Tanggal : 28 September 2022 Ke :PuskesmasTempurejo
Kepala : Pada Tanggal : 28 September 2022
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Puskesmas Tempurejo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada Tanggal : 28 September 2022 perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Kepala : PuskesmasTempurejo
sesingkat-singkatnya.
Pejabat yang berwenang/
Pejabat lainnya yang ditunjuk
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Tempurejo
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas
Tempurejo

dr. I WAYAN SUARDITA dr. I WAYAN SUARDITA

NIP.19911121 201903 1 008 NIP.19911121 201903 1 008
 No. Kode Rekening :1.02.02.2.02.02.5.1.02.04.01.0003
Tahun Anggaran : 2022

KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten

Jember
Uang sebesar : Seratus Ribu Rupiah
Guna Pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Tugas Perjalanan
Dinas
Dari : Puskesmas Tempurejo
Tanggal : 28 September 2022
Nomor : 893/………./311.12/2022
Dalam Rangka : Merujuk Ibu Melahirkan
Pada Tanggal : 28 September 2022
Ke : RSD dr. Soebandi

Terbilang : Rp.100.000

PERINCIAN PERHITUNGAN BIAYA PERJALANAN DINAS

SPPD : No. 094/ /311.12/2022 Tanggal : 28 September 2022

NO PERINCIAN BIAYA VOL SATUAN JUMLAH

1 Uang harian 1 OH Rp. 100.000,- Rp. 100.000,-

JUMLAH 1 OH Rp. 100.000,- Rp. 100.000,-

Jember, 28 September 2022

Pejabat Pelaksana Teknik Kegiatan

Penerima

DIAH SHARI KUSUMA A., LINA ZAHROTUL F.

NIP. 19800415 200604 2 020 NIP.-

Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Bendahara Pengeluaran Pembantu
Tempurejo

EKA AGUSTIANI
dr. I WAYAN SUARDITA NIP.19760801 200604 2 017
NIP.19911121 201903 1 008
 I
C A R MU K T
Y AD P RA J A
HA RM A

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS TEMPUREJO
Alamat : Jl. KH.ABD AZIS No. 119 Tempurejo – Jember Telp : (0331) 757924
Kode Pos 68173

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA/PERJALANAN DINAS

1 NAMA PETUGAS : Lina Zahrotul F.

2 PANGKAT/GOLONGAN :-
3 KANTOR/SATUAN : PKM Tempurejo
KERJA
4 TEMPAT TUJUAN : RSD dr.Soebandi
5 MAKSUD PERJALANAN : Merujuk Ibu Melahirkan
6 LAMA PERJALANAN : 1 (satu) hari
7 HASIL PEMERIKSAAN : K/U : Sedang Kes: CM
TD:110/70 MmHg, N:88 x/mnt, R:20 x/mnt, T: 36,5℃
TFU 29cm, puki, letkep, DJJ (+) 157x/menit His (+)
2x10’.20’’ vt buka 3cm ket (-) eff 25% Kep H1 Spo2 98%,
Swab Antigen NR. Infus RL 20 TPM
8 PERMASALAHAN : G1P0A0 UK 38 Minggu Inpartu Kala I Fase Laten Dengan
KPD
9 PENYELESAIAN :Merujuk Pasien ke RSD dr. Soebandi
10 SARAN :-

Jember, 28 September 2022

YANG MELAPORKAN

LINA ZAHROTUL F.
NIP :-