LAPORAN PERJALANAN DINAS

I. Dasar Pelaksanaan :
a. Surat Tugas : 094/ /PKM-KLKR/VIi/2023 Tanggal : : 07 Juli 2023
b. SPPD. Nomor : 094/ /BLUD/PKM-KLKR/VII/2023 Tanggal : : 07 Juli 2023

II. Yang Melaksanakan Tugas

a. Ilen Martha Lestari, Am. K / Staf UPTD Puskesmas Kelekar

III. Tujuan Perjalanan Dinas : Hotel Griya Serasan Sekundang Kab. Muara Enim

IV. Pelaksanaan :
: Selama 5 ( Lima ) hari TMT pada tanggal 10 s.d 15 Juli 2023

V. Maksud Perjalanan Dinas :

Dalam Rangka Pendidikan dan Pelatihan Kompetensi Bidan Kabupaten Muara
Enim Tahun 2023

VI. Hasil Pelaksanaan Perjalanan Dinas :

- Tingkat keaktifan data SPA 100%

Tingkat kelengkapan data SPA 64,5%
Melaporkan Kartu Inventaris Ruangan
Memperbaharui username dan password aplikasi ASPAK

Demikian laporan perjalanan dinas dibuat untuk digunakan seperlunya.

Menanti 15 Juli 2023

Yang melaksanakan perjalanan dinas

1. Ilen Martha Lestari, Am. Keb

NIP. 199203292019022006
 Peraturan Bupati Muara Enim
Nomor : 56 tahun 2022
Tanggal : 30 Desember 2022
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Daftar : Permintaan Rencana Biaya Perjalanan Dinas ke Hotel Grans Zuri Kab. Muara Enim
Sesuai dengan Surat Perintah Perjalanan Dinas Kepala UPTD Puskesmas Kelekar
Nomor : 094/ /BLUD/PKM-KLKR/VI/2023 tanggal 05 Juni 2023 yang akan dipertanggungjawabkan Kemudian
Perjalanan Dinas - Dalam Kabupaten - Luar Kabupaten - Luar Provinsi.

Pangkat/Tempat Golongan Biaya Mobil Dinas / Sewa Kereta Jumlah (Rp)

No Nama Yang Berpergian Uang Harian Selama Hari - Rp Tanda Tangan
Kedudukan Perjalanan Dinas Api (Rp) (5+6)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Ilen Martha Lestari, Am. Keb Pengatur Tk I / II d C3 1 Org x 2 Hr x Rp 150,000 Rp 300,000 1.

Jumlah Seluruh Tiga Ratus Ribu Rupiah Rp 300,000

Menanti, 2023

Telah dibayar UM/UP sejumlah : Telah diterima UM/UP sejumlah :

Rp 300,000 Rp 300,000

Bendahara Pengeluaran BLUD UPTD Puskesmas Kelekar Yang Menerima,

Santri Lestari, AMd.Keb Ilen Martha Lestari, Am. Keb

Pengatur TK I / II.d Setuju dibayar, Pengatur Tk I / II d
NIP.199601062019022007 Pimpinan BLUD Puskesmas Kelekar NIP. 199203292019022006

Perhitungan Biaya Rampung : Telah di Verifikasi oleh,

Ka.Subbag TU UPTD Puskesmas Kelekar
Ditetapkan semula Rp 300,000 Wansori Daya D, SKM Jumlah Rp 300,000
Yang telah dibayar Rp 300,000 Penata TK I / III.d Tanggal : 2023
Sisa kurang/lebih NIP. 196911171992030003
Rp -
Sri Ismamiaty,SKM
Penata / III c
NIP. 197502162000122002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KELEKAR
JL. AMD MANUNGGAL IV DESA MENANTI KEC.KELEKAR KAB.MUARA ENIM
PROVINSI SUMATERA SELATAN

Lembar ke :
Nomor : 094/ /BLUD/PKM-KLKR/VII/2023

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pegawai yang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Kelekar

2. Nama / pegawai yang diperintah 1. Ilen Martha Lestari, Am. Keb / NIP. 199203292019022006
3. a. Pangkat dan Golongan Menurut PPPengatur Tk I / II d
No. 6 tahun 1997
b. Jabatan Bidan Terampil
c. Tingkatan menurut peraturan C3
perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Dalam Rangka Pendidikan dan Pelatihan Kompetensi Bidan
Kabupaten Muara Enim Tahun 2023

5. Alat Angkut yang digunakan Kendaraan Biasa

6. a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
7. a. Lama Perjalanan Dinas
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
UPTD Puskesmas Kelekar
Hotel Griya Serasan Sekundang Kab. Muara Enim
Selama 5 ( Lima ) hari kerja
10 Juli 2023
15 Juli 2023

9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Muara Enim
b. Kode Rekening 1.02.0.00.0.00.01.0020.1.02.01.2.10.01.5.1.02.04.01.0001
10. Keterangan Lain-lain

Ditetapkan di : Menanti
Pada Tanggal : 07 Juli 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS KELEKAR

Wansori Daya D, SKM

NIP. 196911171992031003
/VII/2023
 SPPD Nomor : 094/ /BLUD/PKM/KLKR/VII/2023
Berangkat dari : UPTD Puskesmas Kelekar
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 10 Juli 2023
Hotel Griya Serasan Sekundang
Ke :
Kab. Muara Enim

I. Tiba di : Hotel Griya Serasan Berangkat dari : Hotel Griya Serasan Sekundang
Sekundang Kab. Muara Kab. Muara Enim
Enim
Pada tanggal : 10 Juli 2023 Ke : UPTD Puskesmas Kelekar
Pada tanggal : 15 Juli 2023

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III. Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Kelekar

Pada Tanggal : 15 Juli 2023
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas adalah benar dilakukan atas perintahnya
dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Kelekar

Wansori Daya D, SKM

Penata Tk I / III.d
NIP.196911171992031003
IV. CATATAN LAIN-LAIN
V. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas,
Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat
rugi akibat kesalahan, kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KELEKAR
JL. AMD MANUNGGAL IV DESA MENANTI KEC.KELEKAR KAB.MUARA ENIM
PROVINSI SUMATERA SELATAN

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /PKM-KLKR/VIi/2023

Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Muara Enim Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023
(Lembaran Daerah Kabupaten Muara Enim tahun 2022 nomor 7)
2. Peraturan Bupati Muara Enim Nomor 56 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2023 (Berita
Daerah Kabupaten Muara Enim Tahun 2022 Nomor 59)
3.
Keputusan Bupati Muara Enim Nomor : 620/KPTS/BPKAD/20212 tentang
Perubahan kedua atas Keputusan Bupati Muara Enim Nomor :
99/KPTS/BPKAD/2021tentang Standar Harga Satuan Perjalanan Dinas
Bagi Bupati, Wakil Bupati, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Tidak tetapdan
Pihak Lain dilingkungan Pemerintahan Kabupaten Muara Enim ;

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Ilen Martha Lestari, Am. Keb

NIP : 199203292019022006
Pangkat/Gol : Pengatur Tk I / II d
Jabatan : Bidan Terampil

Untuk : Dalam Rangka Pendidikan dan Pelatihan Kompetensi Bidan Kabupaten

Muara Enim Tahun 2023

Lama Perjalan Dinas : Selama 5 ( Lima ) hari TMT pada tanggal 10 s.d 15 Juli 2023

Pengikut :

Ditetapkan di : Menanti
Pada Tanggal : 07 Juli 2023
Kepala UPTD Puskesmas Kelekar

Wansori Daya D, SKM

Penata TK I / III d
NIP. 196911171992031003

Pada Tanggal : 07 Juli 2023

 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KELEKAR
JL. AMD MANUNGGAL IV DESA MENANTI KEC.KELEKAR KAB.MUARA ENIM
PROVINSI SUMATERA SELATAN

TANDA PEMBAYARAN

Kode Rekening : 1.02.0.00.0.00.01.0020.1.02.01.2.10.01.5.1.02.04.01.0001 Tahun Dinas : 2023

Bagian :
Disyahkan dengan surat keputusan .

KWITANSI
NO : /BLUD/PKM-KLKR / /2023

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pembantu Pengeluaran, UPTD Puskesmas Kelekar

TERBILANG : Tiga Ratus Ribu Rupiah

UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Belanja Perjalanan Dinas dalam Daerah a.n Ilen Martha Lestari, Am. Keb
Dalam Rangka Pendidikan dan Pelatihan Kompetensi Bidan Kabupaten Muara
Enim Tahun 2023
sesuai dengan SPPD Nomor :094/ /BLUD/PKM-KLKR/VI/2023
pada tanggal 05 Juni 2023 dan perincian terlampir
(Dana BLUD UPTD Puskesmas Kelekar)

UANG BANYAKNYA : Rp300,000

Menanti, 2023

Lunas Tanggal

Mengetahui/Setuju Bayar Yang Membayar Yang Menerima Uang

Pimpinan BLUD Puskesmas Kelekar Bendahara Pengeluaran BLUD
Puskesmas Kelekar

Wansori Daya D, SKM Santri Lestari, AMd.Keb Ilen Martha Lestari, Am. Keb
NIP. 196911171992031003 NIP.19960106 201902 2 007 NIP. 199203292019022006
 DAFTAR PERINCIAN PERJALANAN DINAS

TGL
NO KODE REKENING URAIAN JML UANG
PERJALANAN

A. 1.02.0.00.0.00.01.0020.1.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0001
1 03 Mei 2021 Perjalanan Dinas an Tiara Murti Besemah, AMAK Ke Desa Embacang Rp 300,000
Dalam Rangka Sosialisasi Tatalaksana ISPA Sesuai Standar ke Desa / Poskesdes

2 04 Mei 2021 Perjalanan Dinas an Tiara Murti Besemah AMAK, dkk ke Desa Pelempang Rp 300,000
Dalam Rangka Sosialisasi Tatalaksana ISPA Sesuai Standar ke Desa / Poskesdes

3 05 Mei 2021 Perjalanan Dinas an Rukmini, AM.Keb dkk ke Desa Teluk Jaya Rp 300,000
Dalam Rangka Sosialisasi Tatalaksana ISPA Sesuai Standar ke Desa / Poskesdes

4 06 Mei 2021 Perjalanan Dinas an Rukmini, AM.Keb dkk ke Desa Menanti Rp 300,000
Dalam Rangka Sosialisasi Tatalaksana ISPA Sesuai Standar ke Desa / Poskesdes

5 07 Mei 2021 Perjalanan Dinas a/n Tiara Murti Besemah,dkk ke Desa Menanti Selatan Rp 300,000
Dalam Rangka Sosialisasi Tatalaksana ISPA Sesuai Standar ke Desa / Poskesdes

6 10 Mei 2021 Perjalanan Dinas a/n Tiara Murti Besemah,AMAK, dkk ke Desa Suban Baru Rp 300,000
Dalam Rangka Sosialisasi Tatalaksana ISPA Sesuai Standar ke Desa / Poskesdes

7 11 Mei 2021 Perjalanan Dinas a/n Tiara Murti Besemah dkk ke Desa Tanjung Medang Rp 300,000
Dalam Rangka Sosialisasi Tatalaksana ISPA Sesuai Standar ke Desa / Poskesdes
JUMLAH Rp 2,100,000

Mengetahui / setuju Bayar

Kepala Puskesmas Kelekar Bendahara BOK Yang Menerima

Deni Artika,AM.Keb, SKM, M.Kes. Santri Lestari, AMd. Keb .......................................

NIP.19840104 200501 2 004 NIP.19960106 201902 2 007 NIP...............................
NO NAMA NIP GOL JABATAN
1 Wansori Daya D, SKM. 196911171992031003 III.d Pimpinan PKM
2 Sri Ismamiaty, SKM 197502162000122002 III.c Kasubbag TU
3 Montgomery, A.Md.Kes 196510031992031007 III d Sanitarian Penyelia
4 Akhmad Gani, AM.Kep 197510081998031003 III d Perawat Penyelia
5 Sutriyani, AM.Kep 198309112009032004 III c Perawat Penyelia
6 Eva Susanti, S.Kep.,Ners 198105112008012007 III c Perawat Ahli Muda
7 drg. Desi Hermawati 198711082019022004 III c Dokter Gigi Ahli Muda
8 Nurima, AM.Kep 198611122010012012 III c Perawat Penyelia
9 Sri Arniyati, AM.Kep 198611072009032001 III c Perawat Penyelia
10 Mira Prama, AM.KL 198109102010012017 III c Sanitarian Penyelia
11 Weni Riance, AM.Keb 198906232010012002 III c Bidan Mahir
12 Rukmini, AM.Keb 197505042006042013 III b Bidan Pelaksana Lanjutan
13 Elvina, AM.Keb 197506042006042015 III b Bidan Pelaksana Lanjutan
14 Susi Indriani, AM.Keb 198808162011012008 III b Bidan Pelaksana Lanjutan
15 Tiara Murti Besemah, AMAK 198801022011012008 III b Pranata Lab Kes Pelak Lanjutan
16 dr. Hardiansa Timori 199103272020121002 III b Dokter Ahli Pertama
17 Pardamean Harahap, AMF 197702112003121004 III b A. Apoteker Pelaksana Lanjutan
18 Ilen Martha Lestari, AM.Keb 199203292019022006 II d Bidan Pelaksana
19 Santri Lestari, AM.Keb 199601062019022007 II d Bidan Pelaksana
20 Sri Hartiningsih, AM.Keb 197004222019052001 II d Bidan Pelaksana
21 Windi Pratiwi, AM.KG 199007102022032008 II c Perawat Gigi Pelaksana
22 Ichi Shakti Rafiah, A.Md. Gz 200007172022032001 II c Nutrisions Pelaksana