Daftar : Pembayaran Pengganti Transport Petugas Kegiatan Pembinaan,

Pengawasan dan Pengendalian pelaksanaan kegiatan JKN pada Sub

Kegiatan Monitoring dan Evaluasi Ketersediaan Alkes di Poskesdes
(Dana Kapitasi JKN) sesuai dengan Perbup .............. Tahun 2023
Tanggal ….........

Unit Kerja : Puskesmas Jeumpa

Bulan : Februari 2023
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0001

Besaran Jumlah yang

No Nama / NIP Transport / Hari Jumlah Hari / Desa di terima Tanda Tangan
(Rp) (Rp)
Afrina Mutia, A.Md.Keb
1 Rp 90,000 4 Rp 360,000 1
NIP : 19780407 200801 2 002

2 Tasha Ramadhanna. A.Md.Keb Rp 90,000 3 Rp 270,000 2

3 Amnani, A.Md.Keb Rp 90,000 1 Rp 90,000 3

Jumlah Rp 720,000
Terbilang Tujuh Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Mengetahui, Bireuen, 28 Februari 2023

Kepala UPTD Puskesmas Jeumpa Bendahara Dana Kapitasi JKN

dr. Asmaul Husna Afrina Mutia, A.Md.Keb

Pembina Nip. 19780407 200801 2 002
Nip. 19800708 201001 2 001