FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESEFIK

PUSKESMAS : JEUMPA Bulan : OKTOBER

KABUPATEN : BIREUEN Tahun : 2018
PROPINSI : ACEH
Lama
Sesuai
UMUR Jumlah Antibiotik Dosis Pemak
Tanggal No NAMA Nama Obat Pedoman
(Tahun) Item Obat Ya / Tidak Obat aian
Ya / Tidak
(Hari)
 Lama
Sesuai
UMUR Jumlah Antibiotik Dosis Pemak
Tanggal No NAMA Nama Obat Pedoman
(Tahun) Item Obat Ya / Tidak Obat aian
Ya / Tidak
(Hari)
 Lama
Sesuai
UMUR Jumlah Antibiotik Dosis Pemak
Tanggal No NAMA Nama Obat Pedoman
(Tahun) Item Obat Ya / Tidak Obat aian
Ya / Tidak
(Hari)
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MIALGIA
Puskesmas: Jeumpa Bulan : MARET
Kabupaten: Bireuen Tahun : 2018
Provinsi : Aceh

LAMA
TANGGAl NO NAMA UMUR JUMLAH ITEM OBAT ANTIBIOTIK NAMA OBAT DOSIS OBAT SESUAI PEDOMAN
PEMAKAIAN
YA / TIDAK ( HARI) YA / TIDAK

Total Item Obat A=0 B=0

Rerata item obat/

N=2
Lembar Resep

Presentase AB
 LAPORAN INDIKATOR PERESEPAN
DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Jeumpa

Jenis Puskesmas : Perawatan
Jumlah Apoteker : 1 Orang
Jumlah AA/D-3 Farmasi :3
Jumlah Dokter : 3 Orang
Kabupaten/Kota : Bireuen
Provinsi : Aceh

% Penggunaan % Penggunaan % Penggunaan Rerata item/Lembar Resep

Antibiotik Pd Antibiotik Injeksi pd
ISPA Non Diare Non Myalgia ISPA Diare Mylgia Rata-rata
Pneumonia Pneumonia
1 2 3 4 5 6 7

- - - 4,00 % 4,33 % 0% 2.77%

Bireuen,31 Maret 2018

Petugas Apotik

Phintaku Iriany putri Utami, Apt

Nip. 19830314 201505 2 001