PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

JL. Dr. Gumberg No.1 PURWOKERTO, KP 53146, Telp.(0281) 632708, FAX. 631015.
http://rsmargono.go.id email: rsmargono@jatengprov.go.id

KARTU OBAT RAWAT INAP

NO. REGISTRASI : TGL MRS :
NO. PASIEN : R. RAWAT :
NAMA : KELAS :
TGL LAHIR : PEMBAYARAN :
ALAMAT : BB / TB : .........kg/..........cm
NAMA IBU : DIAGNOSIS :
DPJP :
Kondisi Khusus: Hamil/Menyusui/........................................*) Alergi :  Tidak  Ya, terhadap .........................................
Oleh DOKTER) Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
OBAT-DOSIS I.V, P.O, INFUS TTD
{Contoh}, Ceftriaxon 2x1gr IV, Cefixime 2x100mg PO, RL 20 TPM
DOKTER Jumlah  Jumlah  Jumlah  Jumlah  Jumlah  Jumlah 

ALAT KESEHATAN (Tranfusi set, Spet, dll)

Keterangan: *)Coret yang tidak perlu; **)Diisi oleh Farmasi; ***)Diisi oleh Perawat; )Kolom checking, diisi oleh Farmasi
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
JL. Dr. Gumberg No.1 PURWOKERTO, KP 53146, Telp.(0281) 632708, FAX. 631015.
http://rsmargono.go.id email: rsmargono@jatengprov.go.id
VALIDASI FARMASI**)
Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.

TELAAH RESEP **)

VERIFIKASI OBAT
Tanggal**)
Masalah (Tiap Tgl & Kejelasan Tulisan Nama Obat Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Jam Konfirmasi) **)
Tepat Obat, Indikasi, & Rute Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Tepat Dosis, & Aturan Pakai Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Duplikasi Obat Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Kontraindikasi Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Alergi Obat Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Interaksi Obat Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Antibiotik > 2 Obat Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Polifarmasi > 7 Obat Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Kesesuaian Formularium Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Hasil Konfirmasi (Tiap Tgl & Jam Konfirmasi) **) Ttd, Nama Ttd, Nama
Farmasi Dokter

RETUR OBAT (Nama Obat INJEKSI / PERORAL / ALKES) ***)

KOREKSI AKHIR **)

Tanggal**)
Tepat Pasien Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Tepat Obat Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Tepat Indikasi Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Tepat Jumlah & Dosis Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Tepat Cara Pemberian Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Tepat Waktu Pemberian Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Keterangan: *)Coret yang tidak perlu; **)Diisi oleh Farmasi; ***)Diisi oleh Perawat; )Kolom checking, diisi oleh Farmasi