UNIVERSITAS ALMA ATA YOGYAKARTA

RM
PRODI SARJANA (S1) FARMASI

Nama : Bp. MD Nomor RM : 0 0 2 4 x x x

Tanggal lahir / Umur : 84 tahun Berat Badan : - kg Tinggi Badan : - cm BMI : - kg/m2
Tanggal masuk rumah sakit : 31 Oktober 2022 Tanggal keluar rumah rumah sakit : 4 November 2022
Alergi Obat : Tidak Ada

REKONSILIASI OBAT

Dari : IGD (Instalasi Gawat Darurat) Ke : Bangsal Teratai

Tanggal : 31 Oktober 2022 Tanggal : 1 November 2022

Nama Obat, Bentuk Sediaan & Dilanjutkan Dilanjutkan

Jumlah Aturan
No Kekuatan (termasuk Jamu, Supplemen, pada saat pada saat
Obat Pakai
Obat tradisional) rawat inap ? pulang ?
1 Infus NaCl Makro (i.v) 20 TPM TPM Ya Tidak Ya Tidak

2 Injeksi Ranitidin (i.v) 1 ampul Ya Tidak Ya Tidak

3 Injeksi Citicolin (i.v) 1 ampul 2 x 500 mg Ya Tidak Ya Tidak

4 Amlodipin 10 mg (p.o) 3 tablet 1x1 Ya Tidak Ya Tidak

5 Metformin 500 mg (p.o) 6 tablet 3x1 Ya Tidak Ya Tidak

6  Ya  Tidak  Ya  Tidak

7  Ya  Tidak  Ya  Tidak

8  Ya  Tidak  Ya  Tidak

9  Ya  Tidak  Ya  Tidak

10  Ya  Tidak  Ya  Tidak

11  Ya  Tidak  Ya  Tidak

12  Ya  Tidak  Ya  Tidak

Obat sudah diserahkan kepada perawat/farmasi tanggal ....................................................... Paraf petugas

........................

Petugas Rekonsiliasi

(.....................................................)