FORMAT

SURVEI MAWAS DIRI (SMD)

NAMA KK : ....................................... JML ANGGOTA KEL : .................................

UMUR : ....................................... PENDIDIKAN : .................................

ALAMAT : .......................................

A. PHBS
No PERTANYAAN JAWAB
1 Waktu Melahirkan ditolong oleh Tenaga Kesehatan (0-12 Bulan) Ya Tidak
2 Bayi 0-6 bulan hanya diberi ASI saja (7-23 bulan) Ya Tidak
3 Anak (umur 1-5 tahun) apakah ditimbang dan di imunisasi Ya Tidak
4 Cuci tangan dengan air bersih dan pakai sabun Ya Tidak
5 Rumah bebas jentik Ya Tidak
BAB di jamban
6 Ya Tidak

7 Menggunkan air bersih Ya Tidak

8 Makan makanan beraneka ragam (sayur dan buah) Ya Tidak
9 Tidak merokok dalam rumah Ya Tidak
10 Aktifitas fisik (olahraga) setiap hari Ya Tidak

B. PENYAKIT
No PERTANYAAN JAWAB
1 Apkah ada anggota keluarga yang sakit (1 bulan terakhir) Ya Tidak
2 Apkah ada anggota keluarga yang sakit (3 bulan terakhir) Ya Tidak
3 Apkah ada anggota keluarga yang sakit (6 bulan terakhir) Ya Tidak
4 Kalau “Ya” sebutkan sakit apa?
(1 bulan terakhir) ..................................................................................................................
(3 bulan terakhir) ..................................................................................................................
(6 bulan terakhir) ..................................................................................................................

5 Pengetahuan KK terhadap kejadian penyakit tersebut : .....................................................

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
6 Sikap terhadap perilaku sebab kejadian penyakit tersebut : .................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

C. OBSERVASI MASALAH KESEHATAN DAN PERILAKU

1. Kesehatan perorangan : Mengetahui / tidak mengetahui
2. Pengolaan sampah : Ada / tidak ada / jenis pengolaan :
3. Pengelolaan limbah : Ada / tidak ada / jenis pengolaan :
4. Dampak perilaku : Mengetahui / tidak mengetahui
5. Penataan lingkungan perumahan : Ada / Tidak Ada

TTD

(......................................)