Kuesioner Pemantauan Kesehatan Haji

Kabupaten Kuningan
Tanggal Kunjungan :
Nama Jemaah Haji :
Umur : Jenis Kelamin : L / P
Kloter :
Alamat :

Apakah saudara mengalami sakit / gangguan kesehatan selama menjalankan Ya Tidak

1 ibadah haji
2 Berapa lama saudara menderita sakit/ gangguan kesehatan Ya Tidak
a. < 7 Hari
b. > 7 Hari
3 Tanda / gejala yang dirasakan
a. Demam Ya Tidak
b. Pilek Ya Tidak
c. Sakit kepala Ya Tidak
d. Menggigil Ya Tidak
e. Batuk Ya Tidak
f. Sakit tenggorokan ( sakit menelan ) Ya Tidak
g. Sakit otot ( badan ) Ya Tidak
h. Gejala lain ……………………………….
4 Di suntik vaksin influenza
5 Obat yang sering si minum oleh saudara bila sakit ………………..
6 Kesimpulan ………………………………..

Petugas Surveilans / Haji

Maktoim, SKM
NIP. 197303041994031004

Kuesioner Pemantauan Kesehatan Haji

Kabupaten Kuningan
Tanggal Kunjungan :
Nama Jemaah Haji :
Umur : Jenis Kelamin : L / P
Kloter :
Alamat :

Apakah saudara mengalami sakit / gangguan kesehatan selama menjalankan Ya Tidak

1 ibadah haji
2 Berapa lama saudara menderita sakit/ gangguan kesehatan Ya Tidak
c. < 7 Hari
d. > 7 Hari
3 Tanda / gejala yang dirasakan
i. Demam Ya Tidak
j. Pilek Ya Tidak
k. Sakit kepala Ya Tidak
l. Menggigil Ya Tidak
m. Batuk Ya Tidak
n. Sakit tenggorokan ( sakit menelan ) Ya Tidak
o. Sakit otot ( badan ) Ya Tidak
p. Gejala lain ……………………………….
4 Di suntik vaksin influenza
5 Obat yang sering si minum oleh saudara bila sakit ………………..
6 Kesimpulan ………………………………..

Petugas Surveilans / Haji

Maktoim, SKM
NIP. 197303041994031004