Bulan : …………………
Pneumonia Batuk bukan Dihitung
Tanggal Pneumonia
No. Nama Umur Alamat Berat Pneumonia Napas/ TDDK
Pemeriksaan
L P L P L P (Ya/Tidak)
Pneumonia Batuk bukan Dihitung
Tanggal Pneumonia
No. Nama Umur Alamat Berat Pneumonia Napas/ TDDK
Pemeriksaan
L P L P L P (Ya/Tidak)