Nama : Alamat : Hari :

ASSESMEN ANESTESI Umur : Ruang : Tanggal :

No RM : Kelas :
Jenis Kelamin :   Lk   Pr
Diagnosa Pra Anestesi : Dokter Operator :
Rencana Tindakan : Asisten Bedah :
Tanggal : Dokter Anestesi :
Tempat : Penata Anestesi :
ASSESMEN PRA ANESTESI / SEDASI
Anamnesa Pasien Keluarga Lainnya Evaluasi Jalan Nafas
Riwayat Anestesi Ada Tidak Ada Bebas Ya / Tidak *
(Sebutkan Jika Ada) ………………… Alat Bantu Nafas Ya / Tidak *
Komplikasi Ada Tidak Ada (Sebutkan) …………..
(Sebutkan Jika Ada) ………………… Protusi Mandibula Ya / Tidak *
Obat-Obatan yang sedang Dikonsumsi ………………… Buka Mulut ………. cm
Riwayat Alergi Ada Tidak Ada Jarak Mentohyoid ………. cm
(Sebutkan Jika Ada) ………………… Jarak Hyothyroid ………. cm
Leher Pendek / Tidak *
BB : kg TB : cm BMI : Gerak Leher Bebas / Tidak *
Tanda Vital TD : mmHg Nadi : x/mnt S: 0
C Malampathy …………..
RR : x/mnt Skor Nyeri : Obesitas Ya / Tidak *
Fungsi Sistem Organ DBN Catatan Massa Ya / Tidak *
Pernafasan Merokok Ya / Tidak * Gigi Palsu Ya / Tidak *
Asma Batuk Produktif Jumlah / hari Sulit Ventilasi Ya / Tidak *
Bronchitis ISPA Selama
PPOK Tuberkulosis Pemeriksaan Laboratorium
Dyspnea Effusi Pleura Alkohol Ya / Tidak * Hb / Hct / CBC
Orthopnea Pneumonia Jumlah / hari
Selama
Kardiovaskuler Fungsi Ginjal
EKG Abnormal Hipertensi
Angina Infark Miokard
Artero Sklerosis Heart Disease Murmur Fungsi Hati
Gagal Jantung Kongestif Pace Maker
Disritmia Demam Rheumatik
Limitasi Aktifitas Penyakit Katub Serum Elektrolit

Neuromuskuler
Arthritis Kelemahan Otot Faal Hemostasis
Back Problems Neuro Muskuler Disease
CVA/Stroke/TIA Paralisis
Nyeri Kepala/ICP Parastesia Lain-Lain
Penurunan Kesadaran Pingsan
Kejang Pemeriksaan Penunjang Lain
Rontgen
Renal/Endokrin
Diabetes Mellitus Retensi Urine EKG
Gagal Ginjal/Dialisis ISK
Penyakit Thyroid Berat Badan Turun Echocardiografi

Hepato / Gastrointestinal CT Scan

Obstruksi Usus
Sirosis
Hepatitis / Icteric Lain-Lain

Lain-Lain SIMPULAN EVALUASI PRA ANESTESI / SEDASI

Anemia
Dokter Anestesi
Bledding Tendencies PS. ASA :
Kanker PENYULIT :
Dehidrasi (.................................................
Hemofilia KOMPLIKASI : .)
Tanda Tangan & Nama Terang
RENCANA ANESTESI
Premedikasi :

Teknik Anestesi GA Masker / Intubasi / LMA / TIVA *

RA SAB / Epidural / Kaudal / PNB *
LA …………………..

Maintenance Inhalasi Gas : O2 / N2O / Air *

Agent : Halothane / Enflurane / Fluothane / Isoflurane / Sevoflurane / Desflurane *
Dokter Anestesi
Intravena :
Pelumpuh Otot
(.................................................
Analgetik : .)
Tanda Tangan & Nama Terang
ASSESMEN & EVALUASI PRA INDUKSI
Makan Terakhir : Jam ………… WIB Premedikasi :
Tanda Vital TD : mmHg Obat-Obatan : ………………………………Diberikan Oleh : …………………
N : x/mnt ………………………………Tanggal : …………………
S : 0
C ………………………………Jam : …………………
RR : x/mnt
Masalah saat induksi : Ada / Tidak *
Dokter Anestesi Penata/Perawat Anestesi
(Sebutkan Jika Ada) …………………

Perubahan Rencana Anestes : Ada / Tidak * (................................................. (.................................................

.) .)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
 (................................................. (.................................................
(Sebutkan Jika Ada) ………………… .) .)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
Keterangan : √ Beri tanda centang * Lingkari salah satu
 DAFTAR TILIK KESELAMATAN PASIEN (Kesiapan Anestesi)
Listrik Lain-Lain
ð         Mesin anestesia terhubung dengan sumber listrik, indikator (+) menyala. ð        Stetoskop tersedia.
ð        Layar pemantauan terhubung dengan sumber listrik, indikator (+). ð        Suction berfungsi baik.
ð        Syringe pump terhubung dengan sumber listrik, indikator (+). ð        Suction terhubung, selang-kateter suction ukuran benar
ð        Defibrilator terhubung dengan sumber listrik, indikator (+). ð        Plester untuk fiksasi.
Gas Medis ð        Blanket roll/ hemotherm/ radiant heater
ð        Selang oksigen terhubung antara sumber gas dengan mesin anestesia. ð        Blanket roll dilapisi alas.
ð        Flow meter O2 di mesin anestesia berfungsi, aliran gas keluar dari mesin dapat dirasakan. ð        Lidocaine spray/ jelly.
ð        Compressed air terhubung antara sumber gas dengan mesin anestesia. ð        Defibrillator jelly.
ð        Flow meter “Air” di mesin anestesia berfungsi, aliran gas keluar mesin dapat dirasakan. ð        Oxygen portable.
ð        N2O terhubung antara sumber gas dengan mesin anestesia. ð        Nasal kanul oksigen terhubung dengan sumber gas.
ð        Flow meter N2O di mesin anestesia berfungsi, aliran gas keluar mesin dapat dirasakan. ð        Sumber pencahayaan area tindakan
Mesin Anestesi ð        Intravenous catheter berbagai ukuran
ð        Power ON ð        Intravenous line
ð        Self callibration : DONE ð        Spuit berbagai ukuran
ð        Tidak ada kebocoran sirkuit nafas Obat-Obatan
ð        Zat volatil terisi ð        Epinefrin
ð        Absorber CO2 dalam kondisi baik ð        Atropin
Manajemen Jalan Nafas ð        Sedatif (midazolam/ propofol/ ketamin/ tiopental
ð        Sungkup muka dalam ukuran yang benar. ð        Opiat/ opioid
ð        Oropharygeal airway (Guedel) dalam ukuran yang benar. ð        Pelumpuh otot
ð        Batang laringoskop berisi baterai. ð        Penawar pelumpuh otot
ð        Bilah laringoskop dalam ukuran yang benar ð        Penawar Narkotik
ð        Gagang dan bilah laringoskop berfungsi baik. ð        Penawar benzodiazepin
ð        ETT atau LMA dalam ukuran yang benar, tidak bocor. ð        Antibiotika
ð        Stilet (introduser) ð        Cairan IV : Koloid / Kristaloid
ð        Semprit untuk mengembangkan cuff. ð        Lain-lain : ……………………………………..
ð        Forceps Magill
Pemantauan / Monitoring
ð        Kabel EKG terhubung dengan layar pemantau.
Dokter Anestesi Penata/Perawat Anestesi
ð        Elektroda EKG dalam jumlah dan ukuran sesuai.
ð        NIBP terhubung dengan layar pantau, ukuran manset sesuai.
ð        SpO2 terhubung dengan layar pantau, berfungsi baik. (.................................................. (..................................................
ð        Kapnografi terhubung dengan layar pantau, berfungsi baik. ) )
ð        Pemantau suhu terhubung dengan layar pantau. Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

INDUKSI
Posisi Teknik Induksi
ð        Supine ………………………………………….
ð        Prone
ð        Trendelenberg
ð        Lithotomi Teknik Intubasi
ð        Lumbotomi ………………………………………….
ð        Fowler
ð        Dorsal Recumbent
ð        Lain-lain (………………………………………..)
Air Way
ð        Laryngoscope derajat 1 / 2 / 3 / 4 *
ð        LMA no : ………... Cuff : ………… ml.
ð        ETT no : ………… Oral / Nasal *
Non Cuff / Cuff * : ………… ml
ð        NGT
ð        Tampon
ð        Oropharyngeal Airway / Nasopharyngeal Airway *
ð        Lain-lain (………………………………………..)
Lokasi Infus
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….
Dokter Anestesi Penata/Perawat Anestesi
CVC (Central Venous Catheter)
Tempat arterial : ……………………….
Tipe Kanule : ……………………….. (.................................................. (..................................................
Kateter Arteri Pulmonal ) )
…………………………………………… Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
 Pemantauan Nama : Alamat :
Selama Umur : Ruang : Hari :
Anestesi/Sedasi No RM : Kelas : Tanggal :
(Monitoring Durante Jenis Kelamin :   Lk   Pr
Anestesi/Sedasi)

O2

N2O

H /E/
I/S/D

240

220

200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0
Infus

Permulaan atau akhir anestesi : x In atau Extubasi : T Denyut nadi : ● Tekanan darah :«
Permulaan atau akhir operasi : o Saturasi oksigen : - Respirasi :+

Kejadian penting selama operasi :

Keterangan lain :

Cairan Masuk Cairan Keluar

RL : …………………… cc Perdarahan : …………………… cc
NaCl : …………………… cc Urine : …………………… cc
Koloid : …………………… cc NGT : …………………… cc
Darah : …………………… cc Drainage : …………………… cc
Lain-lain : …………………… cc Lain-lain : …………………… cc

Dokter Anestesi Penata/Perawat Anestesi

(..................................................) (..................................................)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
 Dokter Anestesi Penata/Perawat Anestesi

(..................................................) (..................................................)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang